Содержание
Хотя уровень смертности от всех причин среди пациентов, находящихся на диализе, остается выше, чем среди населения в целом, ожидаемая продолжительность жизни пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ТХБП) постепенно улучшалась с момента внедрения диализа в 1960-х годах. Согласно отчету системы данных о почках за 2018 год, для пациентов, начавших диализ в 2011 году, скорректированная пятилетняя выживаемость с первого дня составила 52 процента для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, и 42 процента для пациентов, находящихся на гемодиализе.
Ранее одним частичным объяснением плохой выживаемости в развитых странах был неадекватный диализ, поскольку в Европе и Японии сообщалось о значительно более высоких показателях выживаемости, даже после корректировки случаев по возрасту, полу и диагнозу почек . Например, у японских пациентов гораздо меньше сопутствующих факторов риска, чем у американских. Однако более вероятно, что такие факторы, как пожилой возраст, более высокая распространенность сахарного диабета, большее количество сопутствующих заболеваний и неспособность точно определить тяжесть любого отмеченного сопутствующего заболевания, являются компонентами более высокой смертности от диализа, особенно с увеличением доли этого вмешательства у пациентов. Один из самых высоких показателей выживаемости зарегистрирован в Тассене, Франция, где пациенты находятся на диализе 24 часа в неделю, что намного дольше, чем почти во всех других центрах. Это и другие наблюдения привели к общему увеличению времени назначения диализа в других странах.
В дополнение к увеличению продолжительности диализа было высказано предположение, что другие факторы также могут улучшить исход пациентов, такие как частота лечения диализом, скорость удаления оставшегося избыточного объема и клиренс средних молекул.
Выбор метода диализа
Методы диализа включают гемодиализ в диализном центре или на дому или перитонеальный диализ, включая хронический амбулаторный перитонеальный диализ или автоматический перитонеальный диализ. В Европе некоторых пациентов лечат также с помощью технологий гемофильтрации.
На выбор метода диализа влияет ряд клинических и социально-экономических факторов, таких как доступность и удобство, сопутствующие заболевания, факторы диализного центра, домашняя ситуация пациента, комфорт врача при домашнем лечении, метод возмещения расходов врача и возможность переносить изменения объема.
У некоторых пациентов могут быть медицинские противопоказания к тому или иному методу. Например, пациент, перенесший несколько предшествующих операций на брюшной полости с образовавшимися спайками, не будет оптимальным кандидатом на перитонеальный диализ. Аналогичным образом, пациент с тяжелым аортальным стенозом или терминальной стадией сердечной недостаточности может не быть оптимальным кандидатом на стандартный гемодиализ три раза в неделю в центре. Если пациент является кандидатом на несколько методов диализа, и эти методы доступны, пациент должен получить информацию об этих вариантах, чтобы он мог выбрать метод, который лучше всего соответствует его образу жизни и жизненным целям.
Однако иногда пациенты не получают объективной информации о своем выборе. Преддиализное обучение различным методам может улучшить выбор пациентов для перитонеального диализа. В систематическом обзоре и метаанализе, который включал в основном обсервационные исследования, структурированные, ориентированные на пациентов образовательные мероприятия были связаны с двух-четырехкратным увеличением шансов выбора перитонеального диализа по сравнению со стандартным лечением. Однако между исследованиями наблюдалась значительная гетерогенность, отчасти из-за различий в исследуемых популяциях и вмешательствах, и многие из включенных исследований не включали адекватное описание контрольного вмешательства.
Пациенты, отобранные для перитонеального диализа, могут иметь меньше сопутствующих заболеваний по сравнению с теми, кто проходит гемодиализ. Лучше всего это было показано в когортном исследовании Choices for Healthy Outcomes in Careing for ESRD (CHOICE), в котором исходные характеристики 279 и 759 пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе, соответственно, оценивались с использованием индекса сопутствующих заболеваний. Коморбидность была значительно менее тяжелой среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, при этом отношение шансов (ОШ) выбора перитонеального диализа было намного меньше для пациентов с наиболее тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ОШ 0,50, 95% ДИ 0,28–0,90).
Другие исследования, изучавшие этот вопрос, дали противоречивые результаты. Однако многие из этих отчетов были ошибочными, поскольку сопутствующая патология обычно оценивалась среди распространенных (а не случайных) пациентов и в основном определялась как относительный вклад возраста, диабета и/или основной причины заболевания почек. болезнь.
Стратегии возмещения отдают предпочтение использованию одной формы за раз. Однако у некоторых пациентов оптимальным может быть использование как гемодиализа, так и перитонеального диализа таким образом, чтобы обеспечить преимущества каждого метода, но не иметь недостатков. В США это делается редко, но не редкость в Японии. Примером может быть проведение перитонеального диализа пять или шесть дней в неделю и гемодиализа в один или два выходных дня. Другой стратегией, например, может быть комплексный подход к лечению, при котором пациенты, находящиеся на диализе, сначала проходят перитонеальный диализ, а затем переводятся на гемодиализ, как только возникают осложнения при перитонеальном диализе. Частично это основано на гипотезе о том, что, главным образом благодаря своей способности сохранять остаточную функцию почек, перитонеальный диализ обеспечивает значительные преимущества в качестве начального метода лечения. Другие преимущества могут включать сохранение сосудистого доступа и, возможно, лучшую выживаемость в течение первых нескольких лет диализа.
Выживаемость пациентов на диализе
Как упоминалось выше, в 2009 году примерно 94 процента распространенных пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ТХБП) получали лечение внутрицентровым гемодиализом, а 6 процентов — перитонеальным диализом, который представляет собой другое распределение модальности. по сравнению с тем, что наблюдается в других странах.
Идеальным методом сравнения выживаемости на перитонеальном диализе и гемодиализе является проспективное исследование, в котором пациенты случайным образом распределяются на перитонеальный диализ или внутрицентровый гемодиализ. Хотя такие испытания предпринимались, ни одно из них не завершилось таким образом, чтобы дать убедительные ответы. Одно из таких исследований было начато в Нидерландах. Однако среди 738 пациентов, имевших право на участие, только 38 согласились быть распределенными случайным образом. Из-за небольшого числа включенных пациентов и количества смертей (девять и пять на гемодиализе и перитонеальном диализе соответственно) в этом исследовании не удалось получить значимых данных о выживаемости. К сожалению, это исследование предполагает, что провести исследование с надлежащей мощностью, позволяющее ответить на этот важный вопрос, будет чрезвычайно сложно.
Во многих обсервационных исследованиях предпринимались попытки сравнить результаты лечения пациентов, находящихся на внутрицентровом гемодиализе и на перитонеальном диализе. По нашему мнению, для большинства пациентов, находящихся на диализе в центре, который одинаково квалифицирован для проведения как внутрицентрового гемодиализа, так и перитонеального диализа, ожидаемые результаты для любого метода будут одинаковыми. Ниже приводится обзор некоторых данных относительной выживаемости, связанных с различными доступными методами хронического диализа.
Перитонеальный диализ по сравнению с гемодиализом в центре. Сообщается, что уровень смертности в первый год среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, составляет от 6 до 12,5 процентов. Большое количество исследований, практически все ретроспективные и обсервационные, изучали относительное влияние на смертность перитонеального диализа по сравнению с внутрицентровым гемодиализом. Результаты были противоречивыми: по сообщениям, гемодиализ не имел различий, относительной пользы или относительного неблагоприятного воздействия на выживаемость по сравнению с перитонеальным диализом. Причины таких переменных результатов включают систематическую ошибку отбора, ошибочный дизайн исследования, различия в эффектах смертности со временем от начала диализа, различия в сопутствующих заболеваниях и другие факторы. Многочисленные исследования показали, что перитонеальный диализ может обеспечить относительное улучшение краткосрочной выживаемости, но сопоставимую или меньшую выживаемость через один-два года. Анализ запланированного лечения 35265 канадских пациентов, начавших диализ в период с 1991 по 2004 год, продемонстрировал лучшую выживаемость, связанную с перитонеальным диализом в течение первых 18 месяцев и с гемодиализом через 36 месяцев. Анализ пациентов, начавших диализ в период с 2001 по 2004 год, показал лучшую выживаемость при перитонеальном диализе в течение двух лет и сопоставимую выживаемость после этого.
Одно исследование из канадского регистра с использованием анализа «по состоянию на лечение» (в которое включалось переключение модальности лечения) показало, что непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД)/непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД) по сравнению с гемодиализом был связан с значительно более низкий риск смерти (относительный риск [ОР] 0,73). Наибольшее улучшение выживаемости наблюдалось в течение первых двух лет после начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). Для сравнения, польза от перитонеального диализа для выживаемости в значительной степени исчезла (отношение рисков [ОР] 0,93) при анализе «назначено лечение» (в котором лечение классифицировалось на основе модальности через 90 дней после начала).
Преимущество в краткосрочной, но не долгосрочной выживаемости при НАПД/НЦПД также было отмечено в исследовании 99048 пациентов, находящихся на гемодиализе, и 18110 пациентов с НАПД/НЦПД. По сравнению с пациентами, находящимися на гемодиализе, регрессионный анализ Кокса показал, что ОР смерти для НАПД/НЦПД у пациентов без диабета или с диабетом составлял 0,62 и 0,73 через три месяца соответственно; однако за два года существенной разницы в риске не наблюдалось.
Анализ данных, предоставленных Системой данных о почках США (USRDS) в отчете за 2009 год, показал преимущество выживаемости, связанное с перитонеальным диализом в течение первых нескольких лет диализа, но со временем оно было потеряно. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, имели небольшое преимущество в общей выживаемости по сравнению с пациентами, находившимися на гемодиализе, в течение первых трех лет терапии, но через пять лет выживаемость была одинаковой - 34 процента. Тем не менее, отчет USRDS за 2018 год показал устойчивое преимущество выживаемости при перитонеальном диализе среди пациентов, начавших диализ в 2011 году, со скорректированной пятилетней выживаемостью 52 процента по сравнению с 42 процентами у пациентов, находящихся на гемодиализе. Эти наблюдения не ограничиваются Соединенными Штатами. Подобные тенденции наблюдаются при обзоре данных из Канады, Северной Европы, а также из Австралии и Новой Зеландии (ANZDATA).
Однако крупное исследование корейских пациентов показало лучшую выживаемость среди пациентов, находящихся на гемодиализе, по сравнению с пациентами, находящимися на перитонеальном диализе. Это было групповое исследование, в которое вошли 32280 пациентов, находящихся на диализе, за которыми наблюдали в среднем 26,5 месяцев. После сопоставления показателей склонности и цензурирования КТ смертность была выше у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, по сравнению с пациентами, находящимися на гемодиализе, на протяжении всего периода диализной терапии (ОР 1,20, 95% ДИ 1,12–1,28). Возраст был важным фактором, определяющим различия в смертности между группами: среди пациентов старше 55 лет смертность была выше среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, по сравнению с пациентами, находящимися на гемодиализе, за исключением пациентов со злокачественными новообразованиями. Однако среди пациентов <55 лет смертность в группах была одинаковой. Предполагаемые причины несоответствия результатов этого исследования и исследований западных стран включают различия между странами в качестве модальности диализа или в характеристиках популяции пациентов. Вполне возможно, что результаты исследований западных популяций могут быть неприменимы к азиатским пациентам.
В исследованиях, которые показали преимущество ранней выживаемости, связанное с перитонеальным диализом, время после начала диализа, когда относительная выгода выживаемости теряется и сравнения выживаемости начинают отдавать предпочтение гемодиализу, зависит от множества переменных, включая причину ТХБП, возраст (т. е. год начала ЗПТ), пол, страна лечения, а также наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. Например, преимущество в выживаемости, обеспечиваемое перитонеальным диализом, не так сильно, если первичным случаем ТХБП является диабет, пациент старше или у пациента есть сопутствующие заболевания. В одном исследовании, в котором анализировались данные 398940 пациентов, начавших диализ в период с 1995 по 2000 год, риск смертности был выше при гемодиализе, чем при перитонеальном диализе среди тех, у кого не было исходных сопутствующих заболеваний (с ОР 1,24, 1,13 и 1,13 среди лиц в возрасте от 18 до 1,13). 44, 45–64 и старше 65 лет соответственно) и среди более молодых пациентов с диабетом без сопутствующих заболеваний (ОР 1,22 для возраста от 18 до 44 лет). Для сравнения, гемодиализ был связан с более низким риском смертности у пожилых пациентов с диабетом либо без сопутствующих заболеваний (ОР 0,92 и 0,86 для возраста от 45 до 64 лет и старше 65 лет соответственно), либо с исходной сопутствующей патологией (ОР 0,82 и 0,80 для возраста 45—64 и старше 65 лет соответственно).
Наличие сердечной недостаточности также может снизить преимущества раннего выживания, связанные с перитонеальным диализом. Хотя в одном исследовании была обнаружена одно- и двухлетняя выживаемость 90 и 64 процентов среди пациентов на перитонеальном диализе с тяжелой систолической дисфункцией, последующее исследование выявило меньшую выживаемость среди новых пациентов на диализе с сердечной недостаточностью, которые первоначально лечились перитонеальным диализом. по сравнению с гемодиализом.
Одним из основных ограничений этих эпидемиологических исследований является то, что существует взаимодействие возраста и модальности. В частности, риск смерти при различных модальностях варьируется в зависимости от возраста: при перитонеальном диализе смертность относительно увеличивается и снижается у пожилых и молодых пациентов соответственно. В целом, похоже, что переменные результаты обусловлены различиями между пациентами и типом используемого аналитического метода.
В подобранных когортных исследованиях была предпринята попытка устранить некоторые из этих недостатков: В проспективном когортном исследовании («Выбор здоровых результатов при лечении ТХБП (CHOICE) сравнивался риск смерти среди 1041 пациента, начавшего диализ (274 и 767 получали перитонеальный диализ и гемодиализ соответственно), за которыми наблюдали в течение семи лет.
После статистической корректировки риск смерти через год от начала диализа был одинаковым при обоих методах лечения. Однако на втором году риск смерти был значительно выше при использовании перитонеального диализа (ОР 2,34, 95% ДИ 1,19–4,59). Этот результат постоянно наблюдался при использовании различных статистических моделей, включая модель оценки склонности. При анализе подгрупп более высокий риск смерти при перитонеальном диализе наблюдался у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у пациентов с промежуточным показателем склонности к первоначальному лечению перитонеальным диализом. В отличие от других исследований, повышенный риск смерти при перитонеальном диализе не наблюдался у пациентов с диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых пациентов. Однако общая смертность была относительно низкой для пациентов, находящихся на гемодиализе, что позволяет предположить, что когорта не может быть репрезентативной. Другое ретроспективное когортное исследование проанализировало 6337 пар пациентов, начавших диализ 2003 году. При анализе назначенного лечения по сравнению с пациентами, находящимися на гемодиализе, кумулятивная выживаемость была выше у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (ОР 0,92, 95% ДИ 0,86–1,00).
Кумулятивная вероятность выживания при перитонеальном диализе по сравнению с гемодиализом составила 85,8 против 80,7 процента, 71,1 против 68 процентов, 58,1 против 56,7 процента и 48,4 процента против 47,3 процента через 12, 24, 36 и 48 месяцев соответственно. Преимущество выживаемости при перитонеальном диализе было наиболее значительным у пациентов в возрасте до 65 лет, у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и у пациентов без диабета. Если наблюдение начиналось на 90-й день, различий между методами в целом не было, но гемодиализ был связан с улучшением выживаемости у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом.
В исследовании 27015 пациентов из Австралии и Новой Зеландии по сравнению с гемодиализом перитонеальный диализ был связан с более высокой выживаемостью с 90-го дня по 365-й день (ОР 0,89, 95% ДИ 0,81-0,99). Эти преимущества были наиболее значимыми среди более молодых пациентов без сопутствующих заболеваний. Однако через год перитонеальный диализ был связан со значительно более высокой смертностью (ОР 1,33, 95% ДИ 1,24–1,42). Однако анализ по шкале склонности (в котором пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, были сопоставлены с пациентами, находящимися на гемодиализе с известными ковариатами) не выявил различий в смертности между группами до одного года (ОР 0,99, 95% ДИ 0,89–1,10) и увеличения смертность, связанная с перитонеальным диализом, через год (ОР 1,35, 95% ДИ 1,27–1,42).
В последующем когортном исследовании с сопоставлением по предрасположенности сравнивалась выживаемость пациентов, начавших перитонеальный диализ или гемодиализ в период с 2001 по 2013 год в одной из медицинских организаций. Чтобы устранить мешающее влияние гемодиализного катетера на смертность, в группу гемодиализа включали только пациентов с артериовенозной фистулой или трансплантатом. Согласно анализам исходного лечения и запланированного лечения, совокупные ОР смерти через один год составили 2,38 (95% ДИ 1,67–3,38) и 2,09 (95% ДИ 1,49–2,92) соответственно для пациентов, находящихся на гемодиализе, по сравнению с пациентами, находящимися на перитонеальном диализе. Кумулятивный риск смерти оставался ниже у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, в течение почти трех лет при анализе исходного лечения и двух лет при анализе назначенного лечения. После этого не было различий между группами в выживаемости.
Выживаемость на перитонеальном диализе может улучшаться. Согласно отчету USRDS за 2009 год, общая пятилетняя выживаемость продолжала улучшаться, так что у пациентов, которые начали диализ с 1998 по 2002 год, выживаемость увеличилась на 7,5 процентов по сравнению с пациентами, которые начали диализ с 1993 по 1997 год. В то время как улучшение пятилетней выживаемости у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, составило 14,8 процента, у пациентов, находящихся на гемодиализе, улучшение составило только 7,2 процента. Отчеты USRDS за 2012, 2013 и 2016 годы показали продолжающееся улучшение пятилетней выживаемости у пациентов, начавших перитонеальный диализ, вплоть до последней зарегистрированной когорты в 2011 году. Скорректированная пятилетняя выживаемость при гемодиализе улучшилась с 35,6 процента в когорте 2001 года до 41,5 процента в когорте 2009 года, в то время как скорректированная пятилетняя выживаемость для пациентов на перитонеальном диализе улучшилась с 39,4 процента в когорте 2001 года до 51,4 процента в когорте 2009 года. В отчете USRDS за 2020 год смертность от всех причин среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, в период с 2009 по 2018 год снизилась со 164,2 до 131,5 на тысячу пациенто-лет, тогда как снижение за тот же период времени для пациентов, находящихся на гемодиализе, составило с 192,9 до 164,6 на тысячу пациенто-лет тысяч пациенто-лет.
Данные USRDS также позволяют предположить, что ранняя польза, связанная с перитонеальным диализом, может сохраняться в течение более длительного периода времени у пациентов, начатых после 1995 года. В то время как среди пациентов, начавших перитонеальный диализ в период с 1991 по 1995 год, выживаемость была выше у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе до 12-16 месяцев, но лучше у пациентов, начавших гемодиализ после этого, среди пациентов, начавших диализ в период с 1996 по 2000 год, преимущество в выживаемости, обеспечиваемое перитонеальный диализ поддерживался в течение приблизительно 36 месяцев.
Возможные причины улучшения наблюдаемой выживаемости среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, могут заключаться в том, что более ранние исследования смертности были опубликованы до широкого использования альтернативных растворов перитонеального диализата и до внедрения надежных программ домашнего диализа, последние из которых позволяют совершенствовать навыки клиницистов. и создание программ непрерывного улучшения качества, которые могли бы улучшить результаты лечения пациентов.
Таким образом, эти данные позволяют предположить, что в начале ЗПТ у большинства пациентов выживаемость на гемодиализе и перитонеальном диализе одинакова, возможно, с небольшим преимуществом в пользу перитонеального диализа. Мы должны учитывать и другие факторы, такие как качество жизни, удобство пациентов и возможность путешествовать. Исследование, специально изучавшее распространенность противопоказаний к перитонеальному диализу в нескольких центрах США и Канады, показало, что в целом примерно 78 процентов пациентов были кандидатами на перитонеальный диализ. Пациентам должна быть предоставлена возможность сделать выбор. Мы должны более активно обеспечивать беспристрастное обучение методам лечения и поощрять пациентов задумываться о домашнем диализе гораздо чаще, чем это исторически сложилось.
Высокопоточный и высокоэффективный гемодиализ.
Высокая эффективность относится к стандартным целлюлозным мембранам с большей площадью поверхности, тогда как высокий поток относится к более пористым нецеллюлозным мембранам с повышенной проницаемостью, особенно для более крупных молекул.
Эти методы могут снизить заболеваемость (гипотонию и такие симптомы, как тошнота, рвота, судороги и головная боль) во время диализа. Было высказано предположение, что биосовместимые мембраны вызывают меньше интрадиализных симптомов из-за отсутствия активации комплемента и агрегации нейтрофилов.
Высокопоточный диализ может иметь ряд долгосрочных преимуществ, в том числе:
Увеличение клиренса бета-2-микроглобулина и возможное снижение позднего отложения амилоида.- Улучшение липидных нарушений, обычно наблюдаемых при почечной недостаточности.
- При использовании биосовместимых мембран меньшая стимуляция нейтрофилов и моноцитов из-за меньшей активации комплемента и цитокинов.
Существует несколько нерандомизированных обсервационных исследований, предполагающих, что эти и, возможно, другие факторы могут привести к более высокой выживаемости пациентов при высокопоточном диализе. Вопрос о возможном преимуществе выживаемости при использовании высокопоточного диализа лучше всего рассматривался в крупном рандомизированном клиническом исследовании, называемом исследованием гемодиализа (HEMO). В этом отчете 1846 пациентов были рандомизированы на диализатор с низким или высоким потоком (в зависимости от клиренса бета-2-микроглобулина) и на стандартную или высокую дозу диализа. Первичным результатом была смерть по любой причине, тогда как основными вторичными результатами были частота всех госпитализаций (но исключая те, которые были связаны с доступом) и составные исходы первой госпитализации по поводу сердечной проблемы или смерти по любой причине, первой госпитализации по поводу инфекционная причина или смерть, а также первое снижение сывороточного альбумина более чем на 15 процентов от исходного значения или смерть. Вопросы, касающиеся дозы диализа и выживаемости в этом исследовании, представлены отдельно.
Следующие результаты, касающиеся выживаемости и мембранного потока, были получены при среднем периоде наблюдения 4,5 года:
Впечатляющее разделение было получено для групп с низким и высоким потоком, с клиренсом бета-2-микроглобулина 3 и 34 мл/мин соответственно.- Риск смерти по любой причине, основной исход, был одинаковым в группах с высоким и низким потоком (ОР смерти 0,92 для групп с высоким и низким потоком, 95% ДИ 0,81–1,05).
- Риск основных вторичных исходов также был одинаковым для обеих групп потоков. В группе с высоким потоком наблюдалось значительное снижение по сравнению с группой с низким потоком риска смерти от сердечных причин и комбинированного исхода госпитализаций или смерти от сердечных причин. Однако, как упоминалось ранее, общая смертность была одинаковой в обеих группах.
Анализ подгрупп выявил значительное улучшение общей выживаемости и сердечно-сосудистой выживаемости у пациентов, находящихся на диализе более 3,7 лет и получающих диализ с высоким потоком (риск на 32 процента ниже, чем в группе с низким потоком, ДИ 0,53–0,86). Однако сила взаимодействия между группой потока и годами диализа ослаблялась, когда годы диализа рассматривались как непрерывная переменная или были дополнительно разделены на пять групп.
Таким образом, хотя, по-видимому, не наблюдается общего улучшения выживаемости при использовании диализных мембран с высоким потоком, анализ подгрупп предполагает возможную пользу от диализа с высоким потоком среди пациентов, находящихся на диализе с более длительным сроком годности. Аналогичный результат, показывающий улучшение выживаемости при использовании высокопоточных мембран среди пациентов, находящихся на диализе, был отмечен в ретроспективном исследовании, проведенном во Франции. В этом исследовании среди 650 пациентов, проходящих диализную терапию в течение среднего периода от 96 до 102 месяцев, многомерный анализ показал, что выживаемость была значительно выше среди тех, кто проходил диализ с высокопоточными мембранами (ОР 0,62, 95% ДИ 0,43–0,91).
Кокрейновский систематический обзор и метаанализ показали, что высокопоточный диализ не изменил смертность от всех причин (10 исследований, 2915 участников), но снизил сердечно-сосудистую смертность (пять исследований, 2612 участников, ОР 0,83, 95% ДИ 0,70–0,99). Однако время проведения диализа варьировалось в разных исследованиях, и анализ подгрупп пациентов с повышенным сроком диализа не проводился.
Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить предполагаемую пользу мембран с высоким потоком у пациентов, находящихся на диализе с возрастающим сроком годности. Пациент не участвует в принятии решения об использовании высокопоточной или высокоэффективной мембраны для гемодиализа. Скорее, врач, назначающий гемодиализ, решает, какую мембрану использовать, исходя из мембран для гемодиализа, доступных для использования в центре или на дому в отделении диализа, которое будет оказывать помощь пациенту. Как отмечалось выше, пациент должен участвовать в принятии решения о лечении в центре (почти всегда дневной гемодиализ 3 раза в неделю, хотя другими вариантами являются дневной гемодиализ 4 раза в неделю, ночной гемодиализ в центре и редко даже перитонеальный диализ в центре) или домашний диализ.
Если пациент заинтересован в домашнем диализе, то следующим шагом будет принятие решения о том, следует ли пациенту проводить перитонеальный диализ или домашний гемодиализ (часто короткий ежедневный или ночной).
Домашний, ночной и кратковременный ежедневный гемодиализ. Наблюдаемая выживаемость, как правило, самая высокая у пациентов, получающих домашний гемодиализ: до 89 процентов через 5 лет, 74 процента через 15 лет у пациентов без диабета и 50 процентов через 15 лет в целом. Как было описано выше для перитонеального диализа по сравнению с внутрицентровым гемодиализом, величина преимущества выживаемости варьируется в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента и времени в течение жизни пациента с ТХБП, когда он решает проводить диализ на дому. Однако, несмотря на это очевидное преимущество в выживаемости, абсолютное число и относительный процент пациентов с ТХБП, использующих домашний гемодиализ, в США за последнее десятилетие медленно снизились и намного ниже, чем в некоторых других странах. Основываясь на этих наблюдениях, важно, чтобы домашний гемодиализ был представлен соответствующим пациентам в качестве выбора для их ЗПТ. Ночной гемодиализ (т.е. длительный, ночной домашний гемодиализ, форма повседневного гемодиализа) был введен, главным образом, в Канаде как (возможно) более желательная альтернатива обычному диализу, поскольку он обеспечивает количественно большее количество диализа, в зависимости от дозы, продолжительности и частота. Этого можно достичь, поскольку оно выполняется во время ночного сна, а в противном случае это непродуктивное время.
Основываясь на лучших результатах во многих биохимических областях, проблемах качества жизни, контроле артериального давления, регрессе гипертрофии левого желудочка, улучшении режима сна и улучшении общего самочувствия, можно было бы ожидать улучшения показателей выживаемости этих пациентов. В настоящее время имеются данные проспективных рандомизированных исследований, использующих сердечно-сосудистые конечные точки в качестве суррогата выживаемости, которые позволяют предположить, что выживаемость действительно улучшается с помощью этих методов, с более низкой смертностью и показателями выживаемости, аналогичными показателям выживаемости при трансплантации почек от умершего донора. По всем этим причинам, по мнению автора, ночной гемодиализ будет связан с улучшением выживаемости пациентов, поскольку он обеспечивает лучший клиренс уремических продуктов, а также замечательную гемодинамическую стабильность (только с постепенными изменениями физиологических параметров), как правило, более медленные скорости ультрафильтрации. (в мл/кг/час) и улучшение сердечно-сосудистой функции с регрессом гипертрофии левого желудочка (которая является мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний).
Другой метод – это кратковременный высокоэффективный ежедневный гемодиализ (короткий ежедневный гемодиализ), еще одна форма ежедневного гемодиализа. Он состоит из гемодиализа, проводимого пять-шесть дней в неделю, общей продолжительностью от 1,5 до 2,5 часов в день. Ограниченные данные свидетельствуют об относительно лучшей выживаемости среди пациентов, находящихся на коротком ежедневном гемодиализе по сравнению с традиционным гемодиализом в центре.
При рассмотрении домашнего гемодиализа и перитонеального диализа данные о сравнении выживаемости ограничены. Пациенты, которые могут проводить любую домашнюю терапию, должны быть осведомлены об обоих методах. Анализ 1915 пациентов, находящихся на домашнем гемодиализе и перитонеальном диализе, показал, что показатели выживаемости были одинаковыми для тех пациентов, которые начали домашний гемодиализ или перитонеальный диализ в течение 12 месяцев после начала диализа. Однако пациенты, перешедшие на перитонеальный диализ >12 месяцев после начала диализа, имели более высокий риск смертности по сравнению с теми, кто перешел на домашний гемодиализ >12 месяцев после начала диализа. Подобные данные позволяют предположить, что при обсуждении методов диализа с пациентами необходимо также учитывать время диализной терапии и другие сопутствующие заболевания или социальные проблемы, которые могли возникнуть с момента возникновения ТХБП.
Сравнение технической выживаемости среди 15314 канадских пациентов, находящихся на перитонеальном диализе или домашнем гемодиализе, которые начали домашнюю терапию в течение одного года после начала ТХБП, показало, что те, кто получал домашний гемодиализ, с большей вероятностью продолжали лечение. Причины неудачной техники различались в разных группах и, скорее всего, были социальными проблемами в группе домашнего гемодиализа по сравнению с тем, что, скорее всего, было медицинской проблемой в группе перитонеального диализа.
Гемодиализ против гемодиафильтрации. Хотя гемодиафильтрация практически не используется в США, она является формой хронической ЗПТ в Европе, особенно в Германии и Бельгии. Основываясь на относительно лучшем клиренсе более крупных «средних» молекул, некоторые утверждают, что заместительная терапия гемодиафильтрацией может превосходить терапию гемодиализом, включая улучшение гемодинамики.
Когда начинать гемодиализ
Решение о том, когда начинать диализ, принимает лечащий врач. Функция почек (по данным анализов крови и мочи), общее состояние здоровья, состояние питания, симптомы, качество жизни, личные предпочтения и другие факторы влияют на решение относительно времени начала диализа. Диализ следует начинать задолго до того, как заболевание почек достигнет точки, когда могут возникнуть опасные для жизни осложнения. Степень функции почек обычно оценивается с использованием результатов общего анализа крови, называемого креатинином сыворотки, для расчета предполагаемого уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Чем выше уровень креатинина в крови, тем ниже функция почек или СКФ. В список ожидания на трансплантацию почки, как правило, можно попасть, когда функция почек составляет примерно 20 процентов от нормальной. Многим пациентам необходимо будет начать диализ, когда функция почек достигнет примерно 6–10 процентов от нормальной, хотя эта цифра варьируется. У большинства пациентов на этом низком уровне функции почек наблюдаются некоторые симптомы; начало диализа часто облегчает эти симптомы. Большинству пациентов на самом деле нет необходимости начинать диализ до тех пор, пока у них не появятся некоторые симптомы, и не существует определенного уровня функции почек, при котором необходимо начинать диализ при отсутствии симптомов, хотя некоторые нефрологи (специалисты по почкам) рекомендуют диализ даже при отсутствии симптомов, как только уровень рСКФ падает ниже примерно 10 мл/мин/1,73 кв.м (именно так лаборатории сообщают об этом значении). У пациентов с хронической болезнью почек и у некоторых пациентов с острым повреждением почек количество мочи нормальное, но моча не выводит продукты жизнедеятельности организма. Если анализы крови показывают, что почки работают очень плохо или вообще не работают; если есть опасные показатели химического состава крови, например, очень высокая концентрация калия в крови; или если есть такие симптомы, как спутанность сознания или кровотечение, связанные с заболеванием почек, следует немедленно начать диализ.
Подготовка к гемодиализу
Пациентам с хронической болезнью почек подготовку к гемодиализу следует проводить как минимум за несколько месяцев до того, как он понадобится. В частности, вам потребуется пройти процедуру создания «доступа» (описанную ниже) за несколько недель или месяцев до начала гемодиализа.
Сосудистый доступ. Доступ позволяет крови удаляться из организма, циркулировать через диализный аппарат, а затем возвращаться в организм со скоростью, превышающей скорость, которую можно достичь через нормальную вену. Существует три основных типа доступа: первичная артериовенозная (АВ) фистула, синтетический АВ-мостик и центральный венозный катетер. Другие названия доступа включают фистулу или шунт.
Доступ следует создать до начала гемодиализа, поскольку ему необходимо время для заживления, прежде чем его можно будет использовать. Обсуждение доступа следует начать еще раньше, поскольку вам нужно будет избегать повреждения кровеносных сосудов, которые в конечном итоге будут использоваться для доступа. Наличие внутривенного (ВВ) катетера или частые заборы крови в руке, которая будет использоваться для доступа, могут повредить вены, что может помешать их использованию для доступа к гемодиализу. Доступ обычно создается в недоминантной руке; для правши это будет левая рука. После установки доступа важно постоянно следить за ним и ухаживать за ним.
Первичная артериовенозная фистула. Первичная АВ-фистула является предпочтительным типом сосудистого доступа для большинства пациентов. Это требует хирургической процедуры, которая создает прямое соединение между артерией и веной. Это часто делается в нижней части недоминантной руки, но можно делать и в верхней части руки. Иногда вену, которая обычно не используется для создания АВ-фистулы, можно переместить, чтобы сделать ее более доступной; это часто делается в плече.
Независимо от его расположения и способа создания доступ находится под кожей. Во время диализа в доступ вводятся две иглы. Кровь вытекает из тела через одну иглу, циркулирует через диализный аппарат и возвращается обратно в доступ через другую иглу.
Первичную АВ-фистулу обычно создают за два-четыре месяца до того, как ее будут использовать для диализа. За это время эта область может зажить и полностью развиться или «созреть».
Синтетический мостовидный трансплантат. Иногда вены руки пациента не подходят для создания фистулы. В этих случаях хирург может использовать гибкую резиноподобную трубку, чтобы создать путь между артерией и веной. Это называется синтетическим мостовидным трансплантатом. Трансплантат располагается под кожей и используется почти так же, как и фистула, за исключением того, что иглы, используемые для гемодиализа, вводятся в материал трансплантата, а не в собственную вену пациента.
Трансплантаты заживают быстрее, чем свищи, и их часто можно использовать примерно через две-три недели после создания. Однако такие осложнения, как сужение кровеносных сосудов и инфекция, чаще встречаются при трансплантатах, чем при атриовентрикулярных фистулах.
Центральный венозный катетер. Центральный венозный катетер представляет собой тонкую гибкую трубку, которую вводят в крупную вену (обычно на шее). Его можно рекомендовать, если диализ необходимо начать немедленно и у пациента нет функционирующей атриовентрикулярной фистулы или трансплантата. Этот тип доступа обычно используется только на временной основе. Однако в некоторых случаях могут возникнуть проблемы с поддержанием АВ-фистулы или трансплантата, и для долгосрочного доступа используется центральный венозный путь.
Катетеры имеют самый высокий риск заражения и худшую функцию по сравнению с другими типами доступа; их следует использовать только в том случае, если первичную фистулу или синтетический мостовидный трансплантат невозможно сохранить.
Изменения в питании. Некоторым пациентам, особенно тем, кто получает гемодиализ в центре, потребуется внести изменения в свой рацион до и во время лечения гемодиализом. Эти изменения гарантируют, что вы не будете перегружены жидкостью и будете потреблять правильный баланс белка, калорий, витаминов и минералов.
Может быть рекомендована диета с низким содержанием натрия, калия и фосфора, а количество жидкости (в напитках и продуктах) может быть ограничено. Диетолог может помочь выбрать продукты, совместимые с лечением гемодиализом.
Литература:
Agarwal M, Clinard P, Burkart JM. Combined peritoneal dialysis and hemodialysis: our experience compared to others // Perit Dial Int 2003; 23:157.
Blake PG. Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis // Nephrol Dial Transplant 2001; 16 Suppl 5:61.
Burkart J. If you can't beat them, join them (bimodal dialysis: the best of both worlds) // Perit Dial Int 2004; 24:504.
Chandran PK, Liggett R, Kirkpatrick B. Patient survival on PAN/AN69 membrane hemodialysis: a ten-year analysis // J Am Soc Nephrol 1993; 4:1199.
Charra B, Calemard E, Ruffet M, et al. Survival as an index of adequacy of dialysis // Kidney Int 1992; 41:1286.
Chauveau P, Nguyen H, Combe C, et al. Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patients // Am J Kidney Dis 2005; 45:565.
Cheung AK, Levin NW, Greene T, et al. Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the HEMO study // J Am Soc Nephrol 2003; 14:3251.
Choi SJ, Obi Y, Ko GJ, et al. Comparing Patient Survival of Home Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients // Am J Nephrol 2020; 51:192.
Collins AJ, Ma JZ, Umen A, Keshaviah P. Urea index and other predictors of hemodialysis patient survival // Am J Kidney Dis 1994; 23:272.
Devoe DJ, Wong B, James MT, et al. Patient Education and Peritoneal Dialysis Modality Selection: A Systematic Review and Meta-analysis // Am J Kidney Dis 2016; 68:422.
Dumler F, Stalla K, Mohini R, et al. Clinical experience with short-time hemodialysis // Am J Kidney Dis 1992; 19:49.
Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis // N Engl J Med 2002; 347:2010.
Gentil MA, Carriazo A, Pavón MI, et al. Comparison of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hospital haemodialysis: a multicentric study // Nephrol Dial Transplant 1991; 6:444.
Goldstein A, Kliger AS, Finkelstein FO. Recovery of renal function and the discontinuation of dialysis in patients treated with continuous peritoneal dialysis // Perit Dial Int 2003; 23:151.
Hakim RM, Held PJ, Stannard DC, et al. Effect of the dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients // Kidney Int 1996; 50:566.
Hornberger JC, Chernew M, Petersen J, Garber AM. A multivariate analysis of mortality and hospital admissions with high-flux dialysis // J Am Soc Nephrol 1992; 3:1227.
Introduction and summary. Proceedings from the Morbidity, Mortality and Prescription of Dialysis Symposium, Dallas, Tx, September 15 to 17, 1989 // Am J Kidney Dis 1990; 15:375.
Iseki K, Kawazoe N, Osawa A, Fukiyama K. Survival analysis of dialysis patients in Okinawa, Japan (1971-1990) // Kidney Int 1993; 43:404.
Kawanishi H, McIntyre C. Complementary use of peritoneal and hemodialysis: therapeutic synergies in the treatment of end-stage renal failure patients // Kidney Int Suppl 2008; S63.
Kawanishi H, Moriishi M. Clinical effects of combined therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis // Perit Dial Int 2007; 27 Suppl 2:S126.
Kramer P, Broyer M, Brunner FP, et al. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe, XII, 1981 // Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983; 19:4.
Mailloux LU, Bellucci AG, Napolitano B, et al. Survival estimates for 683 patients starting dialysis from 1970 through 1989: identification of risk factors for survival // Clin Nephrol 1994; 42:127.
Mailloux LU, Bellucci AG, Wilkes BM, et al. Mortality in dialysis patients: analysis of the causes of death // Am J Kidney Dis 1991; 18:326.
Maiorca R, Vonesh EF, Cavalli P, et al. A multicenter, selection-adjusted comparison of patient and technique survivals on CAPD and hemodialysis // Perit Dial Int 1991; 11:118.
Mehrotra R, Khawar O, Duong U, et al. Ownership patterns of dialysis units and peritoneal dialysis in the United States: utilization and outcomes // Am J Kidney Dis 2009; 54:289.
Mendelssohn DC, Langlois N, Blake PG. Peritoneal dialysis in Ontario: a natural experiment in physician reimbursement methodology // Perit Dial Int 2004; 24:531.
Mendelssohn DC, Mujais SK, Soroka SD, et al. A prospective evaluation of renal replacement therapy modality eligibility // Nephrol Dial Transplant 2009; 24:555.
Mendelssohn DC, Pierratos A. Reformulating the integrated care concept for the new millennium // Perit Dial Int 2002; 22:5.
Miskulin DC, Meyer KB, Athienites NV, et al. Comorbidity and other factors associated with modality selection in incident dialysis patients: the CHOICE Study. Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease // Am J Kidney Dis 2002; 39:324.
Neumann ME. PD takes a big jump in 2014, while HHD shows progress // Nephrol News Issues 2014; 28:14, 17, 34.
Palmer SC, Rabindranath KS, Craig JC, et al. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease // Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD005016.
Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS. Effect of renal center characteristics on mortality and technique failure on peritoneal dialysis // Kidney Int 2001; 60:1517.
Serkes KD, Blagg CR, Nolph KD, et al. Comparison of patient and technique survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hemodialysis: a multicenter study // Perit Dial Int 1990; 10:15.
Teitelbaum I, Burkart J. Peritoneal dialysis // Am J Kidney Dis 2003; 42:1082.
Tonelli M, Hemmelgarn B, Culleton B, et al. Mortality of Canadians treated by peritoneal dialysis in remote locations // Kidney Int 2007; 72:1023.
Trinh E, Hanley JA, Nadeau-Fredette AC, et al. A comparison of technique survival in Canadian peritoneal dialysis and home hemodialysis patients // Nephrol Dial Transplant 2019; 34:1941.
United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2009 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States // Am J Kidney Dis 2010; 1(Suppl 1):S1.
Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N. The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality // Perit Dial Int 2000; 20:375.
Wauters JP, Uehlinger D. Non-medical factors influencing peritoneal dialysis utilization: the Swiss experience // Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1363.
Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, et al. Using USRDS generated mortality tables to compare local ESRD mortality rates to national rates // Kidney Int 1992; 42:991.
Young EW, Kapke A, Ding Z, et al. Peritoneal Dialysis Patient Outcomes under the Medicare Expanded Dialysis Prospective Payment System // Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1466.
