Л.А. СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра урологии и хирургической андрологии, Москва
Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – проблема, с которой пациентки обращаются к врачам различных специальностей. По данным исследования SONAR, проведенного в 2005–2006 гг., к гинекологам обращаются 17% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, к урологам – 15%, к терапевтам – 11,4%, к провизорам – 4,3%, к врачам других специальностей – 12,3% пациенток. Не обращаются за помощью 40% больных, занимающихся самолечением. Отсутствие единых подходов к диагностике и лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей приводит к возникновению рецидивов у 48% больных.
Нарушения мочеиспускания у женщин – одна из основных проблем, с которыми пациентки обращаются к урологу, при этом острый и хронический цистит только в 40% случаев является причиной этих нарушений. После первого эпизода острого цистита в 50% случаев рецидивы развиваются у женщин, имеющих различные факторы риска: гипоэстрогенемию или пролапс тазовых органов у пациенток старшей возрастной группы, начало половой жизни, смену полового партнера, вирусные инфекции или инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), влагалищную эктопию наружного отверстия уретры у молодых женщин. Тот или иной фактор риска присутствует обязательно, поэтому проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) заключается не только и не столько в выборе антибактериального препарата для лечения, но и в адекватной диагностике, подтверждении того, что нарушение мочеиспускания действительно связано с воспалением мочевого пузыря, а также в тщательном обследовании, направленном на выявление причин заболевания и факторов риска конкретной пациентки, способствующих возникновению рецидивов [1].
В связи с этим нам хотелось бы обратить внимание коллег на то, что больные с диагнозом рецидивирующего цистита – сложные больные, требующие пристального внимания врачей сразу нескольких специальностей: гинеколога, уролога, терапевта и, возможно, даже невролога. Многочисленные данные о возникновении рецидивов заболевания свидетельствуют об острой необходимости междисциплинарного подхода к решению данной проблемы, расширенной диагностики и тщательно подобранной терапии.
Основными факторами риска повышения чувствительности к инфекциям мочевых путей (ИМП) являются:
– биологические (анамнез ИМП, сахарный диабет, гипоэстрогенемия);
– поведенческие (частота половых актов, использование диафрагм и спермицидов, последствия недавнего использования антибиотиков);
– урогенитальные (недержание мочи, обструкция мочевых путей, детрузорно-сфинктерная диссинергия).
Все основные факторы риска для пациента должны быть изучены и изменены своевременно [2–5].
Недостаточная изученность этиологии и патогенеза РИНМП, отсутствие четких и узаконенных алгоритмов диагностики и лечения и единых подходов к этой серьезной проблеме в практике различных специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов) приводят к неэффективности проводимой терапии и высокой частоте рецидивирования.
К сожалению, лечение указанных больных чаще сводится к назначению различных антибактериальных препаратов. Может не уделяться должное внимание роли эндометриоза, сальпингоофорита, полового герпеса, тазового венозного полнокровия, дисбиоза влагалища на фоне длительной и неэффективной антибактериальной терапии в генезе жалоб больной. При обращении пациенток с жалобами на нарушение мочеиспускания при вовлечении в патологический процесс уретры на фоне вагинита, цервицита, ИППП врачу-урологу следует обратить внимание на имеющиеся в анамнезе гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит, эрозии шейки матки, папилломатоз и т. д.) и иметь об их лечении полную информацию. Большинству пациенток с результатами обследования на ИППП взятие материала для исследования следует производить не только из влагалища, что не позволяет исключить наличие возбудителей указанных заболеваний, но также из уретры и цервикального канала. РИНМП, развивающиеся на фоне урогенитальных инфекций, имеют свои особенности:
– наличие учащенного мочеиспускания и вне обострения;
– выраженную диспареунию;
– отсутствие эффекта после применения традиционной антибактериальной терапии.
В результате недостаточного количества проведенных гинекологических исследований и/или несвоевременного лечения нарушение мочеиспускания становится более выраженным, к нему присоединяется диспареуния, из-за наличия которой молодые женщины вынуждены отказываться от половой жизни. Более того, планирование беременности становится невозможным.
Недообследование больных РИНМП приводит к развитию дисбиозов влагалища. Кроме того, длительное существование хронического цистита с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет собой уже гораздо более серьезную проблему. В случае лечения больной с симптомами учащенного болезненного мочеиспускания (если это пациентка без факторов риска, с симптомами впервые возникшего острого цистита) задача терапевта заключается в том, чтобы назначить адекватную эмпирическую антибактериальную терапию с учетом современных международных и российских рекомендаций, а также данных локальной резистентности возбудителей цистита.
Препаратами выбора при остром неосложненном цистите (рекомендации EAU, IDSA, Российские национальные рекомендации) являются фосфомицина трометамол 3 г однократно или нитрофурантоин макрокристаллический по 100 мг 3 раза в течение 7 дней (для России – фуразидина калиевая соль).
Отсутствие эффекта при длительной антибиотикотерапии является весомой причиной для немедленного повторного, более углубленного и
К сожалению, в своей клинической практике нам приходилось сталкиваться с ситуацией, когда врачи, не получая эффекта от антибактериальной терапии, вместо того, чтобы попытаться выяснить причину развития рецидивов заболевания, назначают длительные непрерывные курсы лечения препаратами различных групп.
В качестве примера можно привести перечень препаратов, предоставленный пациенткой. Женщина с нарушением мочеиспускания на фоне уреаплазменной инфекции по назначению гинеколога коммерческого медицинского центра в течение 6 мес. принимала все эти средства. Итогом терапии стала острая почечная недостаточность, потребовавшая применения гемодиализа (рис.).
При наличии у пациентки ИППП обязательно обследование и лечение ее полового партнера.
В 2005 г. нами был предложен алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей [6], в 2011 г. алгоритм был усовершенствован. В настоящее время мы предлагаем данный алгоритм для обследования больных, страдающих стойкой дизурией.
Лечение РИНМП должно быть патогенетически обоснованным и включать в себя:
1) устранение факторов риска или причины развития (коррекция гормональных нарушений, транспозиция наружного отверстия уретры, коррекция пролапса; лечение ИППП у обоих половых партнеров; лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний);
2) адекватную антибактериальную терапию с учетом результатов бактериологического исследования и предшествующей терапии;
3) восстановление гликозаминогликанового слоя (ГАГ) – внутрипузырную терапию.
Субъективными причинами увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий следует признать две:
1. Нерациональное, зачастую необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний – из-за неправильной трактовки результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР.
2. Самолечение различными безрецептурными и нередко рецептурными препаратами с антимикробным действием.
Соблюдение принципов патогенетической терапии имеет доказанную эффективность, однако следует помнить и предупреждать больных о том, что транспозиция наружного отверстия уретры у пациенток с влагалищной эктопией уретры не избавляет от уретрита, а создает анатомические условия, способствующие более эффективному лечению.
Адекватная антибактериальная терапия РИНМП подразумевает лечение обострений полными курсовыми дозами антимикробных препаратов:
– фосфомицина трометамолом 3 г – одна доза каждые 10 дней в течение 3 мес., или
– фуразидина калиевой солью в сочетании с магнием карбоната основным по 100 мг × 2 раза (7 дней), или
– норфлоксацином по 400 мг × 2 раза (5 дней), или
– левофлоксацином по 500 мг × 1 раз (5 дней), или
– ципрофлоксацином по 500 мг × 2 раза (5 дней), или
– цефиксимом 400 мг × 1 раз в сутки (7 дней) [7].
Выбор препарата должен осуществляться на основании результатов бактериологического исследования, анализа антибиотикограммы с учетом предшествующей антибактериальной терапии. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые используются только для лечения инфекций мочевых путей, необходимо избегать назначения хинолонов, применение которых способствует росту резистентности к фторхинолонам [8].
Наиболее эффективным препаратом для лечения больных РИНМП является препарат, отвечающий следующим требованиям:
– выведение почками в неизмененном виде,
– высокие концентрации в моче и тканях,
– бактерицидное действие,
– низкая резистентность Е. coli,
– комплаенс (прием 1–2 раза в день),
– безопасность, в т. ч. возможность применения у беременных,
– надежный производитель.
Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у пациенток молодого возраста, страдающих длительное время РИНМП, особенно на фоне урогенитальных инфекций, выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения при биопсии, в алгоритм патогенетической терапии необходимо включать методы лечения, направленные на восстановление ГАГ слизистой мочевого пузыря: инстилляции гепарина в мочевой пузырь длительными курсами (три месяца), внутрипузырное введение Уро-гиала. Инстилляции целесообразно выполнять на фоне приема больными Канефрона, который, обладая разнонаправленным действием (антибактериальное, противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое), доказал свою эффективность, хорошую переносимость в качестве как лечебного, так и противорецидивного средства. Продолжительность применения Канефрона при РИНМП должна составлять три месяца. Одним из важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в т. ч. и во время беременности (Sterner W, Korn WD, Volkmann P, 1988).
После адекватно проведенного лечения РИНМП требуется длительная, индивидуально подобранная профилактика с учетом рекомендаций, разработанных EAU.
Таким образом, рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей представляют собой медицинскую и социальную междисциплинарную проблему и требуют усилий врачей разных специальностей: урологов, гинекологов, а также терапевтов. Применение разработанных алгоритмов позволяет с успехом применять их в клинической практике, уменьшает количество диагностических ошибок и достоверно улучшает результаты лечения.
Список литературы
1. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин. Дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
2. Fihn SD et al. Am J Epidemiol., 1996, 144 (5): 512-520.
3. Brown PD et al. Clin Infect Dis., 2002, 34 (8): 1061-1066.
4. Hooton TM et al. New Engl J Med., 1996, 335: 468-474.
5. Stamm WE. Harrison’s Infectious Diseases, 2010: 272-282.
6. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. М.: МИА, 2008: 29.
7. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М., 2012: 64.
8. Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. Guidelines on Urinary and Genital Tract infections European Association of Urology. 2011.
