А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ^1, д.м.н., профессор, И.Н. ДЬЯКОВ², к.б.н., А.А. ГИРИНА³, к.м.н., Н.А. КОРОВИНА¹, д.м.н., профессор, А.В. СУЗДАЛЕНКОВ¹, к.м.н., В.И. СВИНЦИЦКАЯ¹, к.м.н.
¹ ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России», Москва
 ²«Ремедиум», Москва
 ³ГОУ ВПО ХМАО – Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск

Инфекционные заболевания представляют серьезную проблему для отечественного здравоохранения, особенно среди детей, посещающих организованные детские коллективы. Ситуация осложняется наличием длительного осенне-весеннего периода с низкой среднесуточной температурой, обусловленного географическими особенностями расположения России. Это определяет сезонный подъем заболеваемости, пик которого, как правило, приходится на конец зимы.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) наиболее сильно распространены у детей. Они представляют собой одну из основных причин заболеваемости и смертности в детском возрасте. Около 70% этих инфекций поражают верхние дыхательные пути, вызывают воспаление среднего уха, вовлекают придаточные пазухи. В 20–30% случаев ОРИ может осложняться развитием пневмонии или обострением хронических заболеваний легких, кровеносной системы, почек.

Основной причиной повышенной частоты развития ОРИ является наличие иммунодефицитного состояния, связанного либо с врожденным поражением иммунной системы, либо с приобретенной иммуносупрессией. К факторам риска развития ОРИ относят также начало посещения дошкольных учреждений; широкие контакты внутри и вне семьи; частое назначение антибиотиков и антипиретиков; ошибки при уходе за ребенком и неблагоприятные социально-бытовые условия [1, 8].

Детей, у которых повышенная заболеваемость ОРИ не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена проходящими функциональными отклонениями иммунной защиты, принято выделять в группу часто болеющих детей (ЧБД). Этот термин появился в отечественной литературе в начале 1980-х гг. Считается, что в норме в детском возрасте развивается 4–6 эпизодов ОРИ. Однако повторные ОРИ чаще 6–8 раз в год или в эпидемический период (октябрь -- март) чаще 1 раза в месяц могут служить основанием для выделения ребенка в группу ЧБД [9].

Распространенность ЧБД в детской популяции колеблется в широком диапазоне — от 15 до 75%. В работе А.Л. Заплатникова и др. (2011) доля ЧБД в организованных дошкольных коллективах оставила 30,5% [4].

Помимо значительной социальной нагрузки ОРИ оказывают также серьезный экономический эффект. В большинстве случаев за ребенком, не посещающим организованный коллектив, приходится ухаживать одному из родителей, что приводит к невыходу на работу и обусловливает необходимость выплаты пособия по временной нетрудоспособности (оплаты больничного) и сопутствующее недополучение ВВП. Таким образом, финансовое бремя ОРИ существенно превышает прямые затраты на лечение, что необходимо учитывать при определении экономического эффекта ОРИ.

Очевидно, что профилактика является предпочтительной стратегией в борьбе с ОРИ [7]. Основным профилактическим подходом является активная вакцинация [2]. Однако нужно отметить, что в России в отношении профилактики ОРИ достаточное распространение получила только вакцинация против гриппа. Другим важным методом неспецифической коррекции дисфункций иммунной системы является иммуномодулирующая терапия с использованием иммуномодуляторов — лекарственных препаратов, в терапевтических дозах восстанавливающих нарушенные функции иммунной системы [10]

В настоящее время применяют 3 основные группы иммуномодуляторов:

•    экзогенные (препараты микробного или растительного происхождения, нуклеиновые кислоты и др.),
•    эндогенные (цитокины, иммунорегуляторные пептиды и др.),
•    химически чистые синтетические (низкомолекулярные и высокомолекулярные соединения).

В группе экзогенных иммуномодуляторов выделяют рибосомальные препараты. У детей и взрослых наиболее часто в клинической практике используется Рибомунил, представляющий рибосомально-протеогликановый комплекс наиболее распространенных возбудителей ОРИ. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий. При попадании в организм рибосомальные иммуномодуляторы стимулируют образование антител к этим возбудителям (эффект мукозальной вакцины). Кроме того, мембранные протеогликаны, задействуя систему врожденного иммунитета, усиливают фагоцитарную активность макрофагов, стимулируют функции Т- и В-лимфоцитов, усиливают выработку сывороточных и секреторных иммуноглобулинов и цитокинов (IgA, ИЛ-1, а также интерферонов α и γ). Применение Рибомунила в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний позволяет повысить эффективность этиотропной терапии, сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить потребность в применении антибиотиков, бронхолитиков, увеличить период ремиссии [6].

Учитывая современные условия, в которых функционирует и развивается система здравоохранения РФ, актуальной представляется оценка экономических преимуществ, которые может обеспечить снижение заболеваемости ОРИ с использованием иммуномодулирующей рибосомальной терапии. С этой целью был предпринят информационный поиск, в результате которого было отобрано исследование эффективности рибосомальной терапии в отношении снижения заболеваемости ОРИ, проведенное А.Л. Заплатниковым и опубликованное в 2011 г. [4]. В указанной работе был определен клинический эффект применения рибосомальной терапии у ЧБД дошкольного возраста. Заболеваемость ОРИ у детей этой группы в ближайшие 2 года после применения рибосомальной терапии существенно снизилась. Учитывая это, результаты работы А.Л. Заплатникова и др. (2011) были взяты за основу для проведения анализа, целью которого стала оценка фармакоэкономических преимуществ применения рибосомальной терапии (препарат Рибомунил), обусловленных снижением заболеваемости ОРИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе проводили оценку фармакоэкономической эффективности применения рибосомальной терапии с использованием Рибомунила (Pierre Fabre Medicament Production, Франция). Дизайн фармакоэкономического исследования представлен на рисунке 1. Для расчетов использовали оптовые цены на Рибомунил, взятые с портала www.pharmindex.ru (дата обращения 02.02.2015) (табл. 1). Расчеты проводили для наименее затратной лекарственной формы препарата Рибомунил — гранулы для приготовления раствора.

Таблица 1. Стоимость препарата Рибомунил
Лекарственная форма	Стоимость упаковки, руб.	Стоимость разовой дозы, руб.
Гранулы для приготовления раствора, 0,5 г №4	305,51	76,38
Таблетки, 0,75 мг №4	336,5	84,13

Оценку фармакоэкономической эффективности применения рибосомальной терапии проводили для популяции ЧБД и для общей популяции. Как упоминалось выше, в качестве исходных данных по эффективности рибосомальной терапии использовали результаты исследования А.Л. Заплатникова и др. [4]. В работе использовали 3-месячный курс рибосомальной терапии препаратом Рибомунил по схеме, представленной на рисунке 2. Режим применения препарата: внутрь один раз в сутки натощак. Эффективность терапии оценивали в последующие 2 года по числу случаев заболевания и продолжительности пропуска детьми организованных коллективов, числу курсов лечения и продолжительности лихорадки.

Для проведения расчетов использовали средние значения частоты ОРИ и длительности пропуска организованного коллектива у детей, получавших Рибомунил, до лечения и после проведения рибосомальной терапии (табл. 2). В группе детей, не получавших рибосомальной терапии, заболеваемость на всем протяжении исследования считали одинаковой.

Таблица 2. Клиническая эффективность рибосомальной терапии [5]
Характеристика	До лечения	1 год наблюдения	2 года наблюдения
Частота респираторных инфекций (ОРИ/год) M ± m	4,88 ± 0,28	2,67 ± 0,41	2,17 ± 0,26
Число дней пропусков детского коллектива из-за ОРИ (дней/год) M ± m	35,42 ± 3,56	21,75 ± 4,28	17,39 ± 2,89

Учитывая, что дети дошкольного возраста находятся на попечении у родителей, заболевание ребенка и пропуск им дошкольных учреждений влекут за собой необходимость одному из родителей брать больничный по уходу за ребенком такой же продолжительности. Это приводит к дополнительным затратам на оплату временной нетрудоспособности, а также к недополучению прибыли ВВП (в связи с невыходом человека на работу).

Таким образом, затраты, ассоциированные с ОРИ у детей дошкольного возраста, в проводимой работе складывались:

•    из затрат на проведение рибосомальной терапии,
•    прямых медицинских затрат на лечение ОРИ,
•    затрат на выплату пособия по временной, нетрудоспособности родителей по причине ухода за больным ребенком
•    размера недополученного ВВП в результате невыхода человека на работу по причине ухода за больным ребенком.

Затраты на проведение рибосомальной терапии определяли для двух лекарственных форм препарата Рибомунил с учетом стоимости препарата (табл. 1) и режима его применения (рис. 1). Согласно инструкции по применению препарата разовая доза составляет 1 пакетик с гранулами (предварительно растворяют в воде).

Прямые медицинские затраты на лечение ОРИ были взяты из Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС [3]. При расчетах использовали затраты на «Законченный случай лечения инфекционный Д (пребывание пациента до 4 часов)» для дневных стационаров при амбулаторно-поликлиническом учреждении, которые составили 7 202,00 руб.

При расчете затрат на выплату пособия по временной нетрудоспособности использовали калькулятор «Контур. Бухгалтерия» (http://www.b-kontur.ru/profi/calculator-sick#_). При этом учитывали, что размер пособия не имеет фиксированного значения и зависит прежде всего от заработка и стажа работника:

•    при стаже 8 лет и более — 100% от среднего заработка;
•    при стаже 5–8 лет — 80% от среднего заработка;
•    при стаже менее 5 лет — 60% от среднего заработка.

В упомянутом калькуляторе используются данные о размере зарплаты за предыдущие 2 года. Таким образом, при расчете размера выплат в 2014 г. использовали данные о средней заработной плате за 2012 и 2013 гг., которая, согласно данным Федеральной службы государственной статистики, составила 26 628,9 и 29 792,0 руб/мес соответственно.

Размер недополученного ВВП рассчитывали по формуле:

C_УВВП = N_ВУТ х C_ВВП / N_РАБ / N_ДНЕЙ,    где

C_УВВП — недополученный (упущенный) вклад в ВВП в результате невыходов работников на работу по причине ухода за больным ркбенком; N_ВУТ — количество дней временной нетрудоспособности в связи с болезнью, дни; C_ВВП — годовой ВВП, руб.; N_РАБ — количество занятых (работающих), чел.; N_ДНЕЙ — количество рабочих дней в году. Данные о численности, составе населения и размере ВВП были взяты с официального сайта Федеральной службы государственной статистики.

Сравнение фармакоэкономической эффективности анализируемых медицинских технологий проводили на основе разницы затрат на 1 человека, популяцию ЧБД и общую популяцию детей дошкольного возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно данным А.Л. Заплатникова и др. [4], ЧБД составляют 30,5% популяции детей организованных детских коллективов. При этом на долю ЧБД приходится 62,4% всех ОРИ в популяции. В связи с этим оценку фармакоэкономической эффективности проводили как отдельно для популяции ЧБД, так и для общей популяции.

Расчет затрат на проведение рибосомальной терапии

Стоимость упаковки и разовой дозы препарата Рибомунил в форме гранул для приготовления раствора и таблеток представлена в таблице 1. Согласно схеме терапии, представленной на рисунке 1, за 3-месячный курс рибосомальной терапии пациент должен получить 20 разовых доз препарата Рибомунил. Таким образом, для лекарственной формы гранул для приготовления раствора стоимость 3-месячного курса составит 1 527,55 руб.

Расчет затрат, ассоциированных с ОРИ у ЧБД

При расчете затрат на лечение ОРИ у детей до рибосомальной терапии и после ее применения учитывали среднюю частоту заболеваний до лечения и в течение 1 и 2 года после терапии. Расчеты проводили на группу из 100 человек. Результаты расчетов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Затраты на лечение ОРИ в группе из 100 ЧБД за 2 года
Критерий	Без рибосомальной терапии	Рибосомальная терапия
Число случаев заболевания за 1 год	488	267
Число случаев заболевания за 2 года	488	217
Затраты на 1 случай [3]	7 202,00 руб.
Затраты на группу	7 029 152 руб	3 485 768 руб.

Расчет затрат на выплату пособия по временной нетрудоспособности проводили так, как описано в материалах и методах. Как упоминалось выше, размер выплат зависит от стажа. В работе А.Л. Заплатникова и др. приводятся данные о среднем возрасте родителей ЧБД и детей с нормальной частотой развития заболеваний. При проведении расчетов было принято, что в большинстве случаев уход за больным ребенком осуществляют матери. По данным цитируемой работы, их возраст составил: для группы ЧБД 27,2 ± 0,91 года, а для группы детей с нормальной частотой ОРИ — 24,9 ± 0,46 года. Исходя из этого, а также учитывая среднюю продолжительность отпуска по уходу за ребенком 1,5 года, было принято, что рабочий стаж матерей в группе ЧБД составил 5--8 лет, а группе детей с нормальной частотой ОРИ — менее 5 лет. При расчете длительности периода временной нетрудоспособности данные А.Л. Заплатникова и др. (табл. 2) округляли в большую сторону. Результаты расчета размера выплат пособия по временной нетрудоспособности для родителей 100 детей из группы ЧБД представлены в таблице 4.

При расчете размера недополученного ВВП использовали доступные в настоящее время данные Федеральной службы государственной статистики о размере ВВП и численности населения в РФ за 2013 г. В 2013 г. ВВП России составил 66 689,1 млрд руб. Численность экономически активного населения РФ в том же году составляло 75 528 900 человек. Согласно производственному календарю, общее число рабочих дней равнялось 247. Таким образом, недополученный суточный вклад в ВВП (или потери ВВП при невыходе на работу) в расчете на 1 человека составил 3 574,74 руб. Учитывая среднюю продолжительность пропуска детьми организованных коллективов, а следовательно, и длительность больничного у родителя, был рассчитан общий размер недополученного ВВП за 2 года наблюдения для группы из 100 ЧБД. Результаты расчетов представлены в таблице 4 и рисунке 3.

Таблица 4. Затраты, ассоциированные с ОРИ, за 2 года наблюдения в группе из 100 ЧБД
Группа затрат	Без рибосомальной терапии	Рибосомальная терапия, гранулы
Затраты на рибосомальную терапию	0	152 755
Прямые медицинские затраты на лечение ОРИ	7 029 152	3 485 768
Затраты на выплату пособия по временной нетрудоспособности	5 342 256	2 967 920
Недополученная прибыль ВВП	25 738 128	14 298 960
Суммарные затраты на группу из 100 ЧБД	38 109 536	20 905 403
Средние затраты на 1 ЧБД	381 095	209 054

Как видно из представленных данных, применение рибосомальной терапии позволяет снизить суммарные затраты более чем в 1,8 раза. Наибольшие затраты связаны с потерей недополученной прибыли ВВП — порядка 68%; прямые медицинские затраты на лечение ОРИ —17%; затраты на оплату временной нетрудоспособности — порядка 14%; при этом стоимость рибосомальной терапии в общей структуре затрат составляет менее 1% (0,73%).

Нужно отметить, что снижение прямых затрат на лечение ОРИ на фоне применения рибосомальной терапии является еще большим — в 1,9 раза. При этом затраты на приобретение препарата Рибомунил составляют всего 4,2% от прямых медицинских затрат. Другими словами, каждый рубль, потраченный на рибосомальную терапию, в течение ближайших 2 лет позволит сэкономить 22 руб.

Таким образом, становится очевидно, что применение 3-месячного курса рибосомальной терапии позволяет существенно снизить затраты, ассоциированные с ОРИ. Так, для группы из 100 ЧБД снижение затрат на лечение за 2 года составит порядка 3 390 629 руб., а снижение суммарной нагрузки на бюджет — 17 204 133 руб.

Расчет затрат, ассоциированных с ОРИ, в общей популяции детей дошкольного возраста

Для оценки затрат, ассоциированных с ОРИ, в общей популяции детей необходимо было оценить заболеваемость в группе детей с нормальной частотой развития ОРИ. Для удобства расчет было принято проводить на группу из 1 000 детей. Как было указано выше, согласно данным А.Л. Заплатникова и др. [4], на долю ЧБД приходится 62,4% всех ОРИ в популяции. Учитывая данные расчетов, представленные в таблице 3, можно определить общее число случаев ОРИ среди детей с нормальной их частотой. При расчетах было принято, что эффект от рибосомальной терапии у всех детей общей популяции будет одинаковым. Результаты расчетов представлены в таблице 5.

Таблица 5. Частота случаев ОРИ в общей популяции на 1 000 человек за 2 года
Критерий	ЧБД		Дети с нормальной частотой ОРИ
	Без рибосомальной терапии	После рибосомальной терапии	Без рибосомальной терапии	После рибосомальной терапии
Процент в общей популяции	30,5%		69,5%
Число детей на 1 000 человек	305		695
Процент ОРИ в общей популяции	62,4%		37,6%
Число ОРИ на группу за 2 года	2 977	1 476	1 794	889

Учитывая представленные в таблице 5 данные, были рассчитаны затраты, ассоциированные с ОРИ, в группе детей с нормальной их частотой. Длительность заболевания была взята из работы Т.Н. Ёлкиной и др. (2014) и составила 7,5 сут. [5]. При расчете размера пособия по временной нетрудоспособности и размера недополученного ВВП продолжительность временной нетрудоспособности округляли в большую стоимость до 8 дней. Результаты расчетов представлены в таблице 6.

Таблица 6. Затраты, ассоциированные с ОРИ, на 1 000 детей общей популяции за 2 года
Критерий	Без рибосомальной терапии	Рибосомальная терапия, гранулы
Дети с нормальной частотой ОРИ
Число детей с нормальной частотой ОРИ на 1 000 человек	695
Затраты на рибосомальную терапию у детей с нормальной частотой ОРИ	0	1061647
Прямые медицинские затраты на лечение ОРИ у детей с нормальной их частотой	12 920 388	6 402 578
Оплата больничного в группе детей с нормальной частотой ОРИ	7 986 601	3 957 686
Недополученная прибыль ВВП в группе детей с нормальной частотой ОРИ	5 130 469	25 423 551
Суммарные затраты в группе детей с нормальной частотой ОРИ	72 211 657	36 845 462
Затраты на 1 ребенка с нормальной частотой ОРИ дошкольного возраста	103 902	53 015
ЧБД
Число ЧБД на 1 000 человек	305
Суммарные затраты ЧБД *	116 234 085	63 761 479
Общая популяция
Суммарные затраты на 1 000 детей общей популяции	188 445 742	100 606 941
Средние затраты на 1 ребенка общей популяции	188 446	100 607
* Учитывая средние затраты на 1 человека, определенные в таблице 2.

Таким образом, применение рибосомальной терапии позволяет снизить затраты в общей популяции на 1 ребенка в 1,87 раза: с 188 446 руб. в группе без лечения до 100 607 руб. за 2 последующих года в группе детей, получивших 3-месячный курс Рибомунила.

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики России, в 2014 г. в нашей стране насчитывалось порядка 7 млн детей в возрасте 3--6 лет. То есть в масштабе Российской Федерации применение рибосомальной терапии может позволить экономить на расходах, ассоциированных с ОРИ, порядка 307,5 млрд руб. ежегодно.

ВЫВОДЫ

•    Рибосомальная терапия оказывает значимый клинический эффект, существенно снижая заболеваемость ОРИ.
•    В группе ЧБД рибосомальная терапия с использованием Рибомунила позволяет значительно снизить затраты, ассоциированные с ОРИ. В 1,9 раза снизились прямые затраты на лечение ОРИ -- с 35 146 до 18 193 руб. на одного ребенка в год. Суммарные затраты, с учетом выплат пособия по временной нетрудоспособности и размера недополученного ВВП снижаются при этом более чем в более чем в 1,8 раза — с 190 548 до 104 527 руб. на одного ребенка в год.
•    Сходная тенденция наблюдается в общей популяции — применение Рибомунила позволяет снизить затраты в 1,9 раза — с 94 223 руб. до 50 304 руб. на 1 ребенка в год.
•    Экономия бюджетных средств, обусловленная снижением заболеваемости детей ОРИ на фоне рибосомальной терапии с использованием Рибомунила, в масштабах Российской Федерации может достигать 307,5 млрд руб. в год.
•    Применение Рибомунила с целью профилактики ОРИ является экономически обоснованным и позволяет почти вдвое сократить затраты, ассоциированные с этими заболеваниями. Высвобождаемые при этом средства могут быть перераспределены на реализацию других потребностей здравоохранения, что особенно важно в современных условиях.
Литература

1.    Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.

2.    Вакцины и вакцинация. Национальное руководство. Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова и Р.М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011

3.    Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС (применение с мая 2014 г.). Приложение 3б «Тарифы на медицинские услуги, оказываемые в условиях дневных стационарах всех типов, детскому населению до 18 лет» от 06.05.2014 (протокол №27).

4.    Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Гирина А.А. и др. Современные возможности эффективной иммунопрофилактики острых респираторных инфекций в программах оздоровления часто болеющих детей. Детские инфекции, 2011, 1: 59–62.

5.    Ёлкина Т.Н., Пирожкова Н.И., Грибанова О.А., Лиханова М.Г. Комплексная терапия острых респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста на педиатрическом участке. 2014, 2.

6.    Лусс Л.В., Мартынов-Радушинский А.А. Вторичная иммунная недостаточность. Всегда ли нужны иммуномодуляторы? Медицинский совет? 2014, 2: 40–45.

7.    Маркова Т.П., Ярилина Л.Г. Острые респираторные инфекции. Профилактика и лечение. РМЖ. 2012, 20(12): 628–632

8.    Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. 2002. 73.

9.    Учайкин В.Ф., Таточенко В.К., Гаращенко Т.И. Часто болеющие дети — современный взгляд на ведение и иммунопрофилактику. Материалы интерактивного междисциплинарного симпозиума на 4-м Конгрессе педиатров-инфекционистов. Детские инфекции. 2005, 5, 65–67.

10.    Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Механизм действия и клиническое применение иммуномодуляторов. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2003, 8: 43-49.
 Источник:  Медицинский совет, № 1, 2015