Содержание

1. Избегание аллергенных продуктов


2. Питание во время беременности


3. Питание во время грудного вскармливания


4. Дополнения к рациону матери


5. Практические выводы


6. Список литературы

Для развития аллергического заболевания необходимы три фактора: соответствующий генетический фон, контакт с аллергенами и факторы окружающей среды. Убедительные исследования подтверждают существование критического периода в раннем младенчестве и, возможно, даже в пренатальной жизни, когда генетически предрасположенный ребенок с атопией подвергается более высокому риску сенсибилизации (т. е. выработки специфического иммуноглобулина Е к тому или иному аллергену). Поэтому были предложены диетические вмешательства, назначаемые во время беременности, лактации и в первый год жизни. К ним относятся отказ матери от аллергенных продуктов и использование определенных добавок к материнской диете.

Избегание аллергенных продуктов

Лучшие исследования и большинство публикаций подтверждают вывод о том, что избегание аллергенных продуктов матерью во время беременности, кормления грудью или в обоих случаях, неэффективны для предотвращения аллергических заболеваний. Систематический обзор 2012 года, включающий пять рандомизированных исследований и более 900 пациентов, также пришел к такому выводу.

Впрочем, подобные исследования имеют ряд ограничений. Они проводились в разное время на протяжении нескольких десятилетий (в течение которых менялись распространенность атопии и рекомендации относительно сроков введения аллергенных продуктов) и на разных популяциях, каждая из которых подвергалась уникальным диетическим и экологическим воздействиям.

Отсутствие защитного эффекта в большинстве исследований также может быть связано (частично) с обратной причинно-следственной связью. В частности, даже если их об этом не просили, матери, которые считали, что их дети подвергаются более высокому риску атопических расстройств, могли с большей вероятностью избегать определенных продуктов в своем рационе или кормить грудью и кормить грудью дольше, или матери, которые собирались кормить/докармливать. со смесью, возможно, с большей вероятностью выберут гипоаллергенную смесь.

Наконец, большинство исследований, изучающих влияние диет с исключением потенциально аллергенных продуктов во время беременности и кормления грудью, были проведены в группах «высокого риска». Риск развития аллергических заболеваний у младенцев зависит от атопического анамнеза в семье. Младенец определяется как имеющий «высокий риск», если есть по крайней мере один родственник первой степени родства (родитель или родной брат) с документально подтвержденным аллергическим заболеванием, определение которого основано на консенсусе между несколькими комитетами, представляющими Американскую академию педиатрии (AAP), на объединенных рекомендациях Европейского общества детской аллергии и клинической иммунологии (ESPACI) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN). Однако это определение «высокого риска» довольно широкое. Младенец может подвергаться высокому риску, потому что у отца аллергический ринит или у нескольких братьев и сестер тяжелая форма астмы и опасная для жизни пищевая аллергия. Эти два обстоятельства явно не равнозначны. Общий характер этого определения гарантирует, что результаты исследований могут быть применены к значительной части населения в целом, хотя он также вносит некоторую неопределенность в отношении того, как такие результаты следует применять к конкретным лицам.

Питание во время беременности

Имеющиеся исследования показывают, что отказ матери от аллергенных продуктов во время беременности не снижает риск аллергических заболеваний у потомства, независимо от того, относится ли младенец к группе высокого риска или нет. Таким образом, AAP, ESPACI и ESPGHAN не рекомендуют во время беременности «гипоаллергенные» диеты для матери. Напротив, некоторые исследования показывают, что избегание может фактически увеличить риск для потомства.

• Было проведено несколько исследований на невыбранных (т.е. всех уровнях риска) популяциях матерей и младенцев. Одним из немногих было когортное исследование потребления матерями распространенных аллергенных продуктов во время беременности и последующего развития аллергических заболеваний у потомства у 1277 пар мать-ребенок из многопрофильной медицинской практики. Субъекты заполняли анкеты, начиная с первого пренатального визита, на протяжении всей беременности и ежегодно после рождения. Данные посещений детей среднего возраста (средний возраст 7,9 лет) оценивали на предмет наличия пищевой аллергии, астмы, аллергического ринита и атопического дерматита, а также измеряли уровни сывороточного специфического иммуноглобулина Е (IgE). Большее потребление матерью арахиса в течение первого триместра беременности было связано со снижением вероятности аллергической реакции на арахис (отношение шансов [ОШ] 0,53, 95% ДИ 0,30–0,94), а более высокое потребление молока в первом триместре было связано со снижением вероятность астмы и аллергического ринита.


• В большинстве исследований изучались матери младенцев из группы высокого риска. Например, 212 беременных женщин были случайным образом распределены на диету без коровьего молока и яиц или на нормальную контрольную диету с 28-й недели беременности до родов. Многие женщины, соблюдающие исключающую диету, также предпочитали избегать этих продуктов во время лактации. В возрасте 18 месяцев и 5 лет не было различий в распространенности аллергического ринита, атопического дерматита или астмы в двух группах детей, рожденных от этих матере. Напротив, в возрасте пяти лет аллергия на яйца значительно чаще встречалась у детей матерей, соблюдающих ограниченную диету. Кроме того, эти диетические ограничения негативно повлияли на увеличение массы тела матери во время беременности.


• В проспективном когортном исследовании 8205 детей, участвовавших в исследовании «Growing Up Today Study 2», у 140 детей была выявлена аллергия на арахис или лесной орех по материнскому отчету врача о диагнозе аллергии на арахис или лесной орех. Аллергия была подтверждена рецензентами педиатра и аллерголога/иммунолога. Частота аллергии на арахис или лесные орехи была значительно ниже среди детей матерей, не страдающих аллергией на орехи, которые потребляли арахис или лесные орехи более пяти раз в месяц в своем рационе до беременности, по сравнению с детьми матерей, которые потребляли арахис или лесные орехи реже одного раза в месяц (ОШ 0,31, 95% ДИ 0,13–0,75).

В отличие от вышеизложенного, небольшое количество исследований подтверждает защитный эффект избегания аллергенных продуктов матерью во время беременности и атопического статуса ребенка. Самым крупным было обсервационное когортное исследование, в котором оценивались 503 ребенка в возрасте от 3 до 15 месяцев с признаками аллергии на коровье молоко или яйца (т. е. с высоким риском пищевой аллергии), но без известной аллергии на арахис и их матери. Из-за этих критериев отбора эти младенцы не были репрезентативными для общей популяции. Матерей опрашивали о потреблении арахиса во время беременности, и измеряли уровни IgE, специфичных к арахису, в сыворотке младенцев, хотя контрольные пробы для определения наличия у детей клинической аллергии не проводились. Употребление матерью арахиса более двух раз в неделю было связано с повышенным риском наличия специфического для арахиса уровня IgE ≥5 кЕА/л, что считается вероятным показателем аллергии на арахис (ОШ 2,9, 95% ДИ 1,7–4,9).

Питание во время грудного вскармливания

В течение многих лет предполагалось, что присутствие пищевых антигенов в грудном молоке может повышать чувствительность к ним грудных детей. Результаты исследований, изучающих эту гипотезу, были противоречивыми, и совокупных данных недостаточно, чтобы рекомендовать кормящим матерям отказ от потенциально опасной еды в качестве средства предотвращения аллергии.

• Одно проспективное исследование семей с высоким риском рекомендовало исключительно грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни и отсроченное введение твердой пищи. Кроме того, одна группа матерей избегала коровьего молока и яиц в последнем триместре беременности и в период исключительно грудного вскармливания, вторая группа избегала коровьего молока и яиц только в период лактации, а третья группа не имела диетических ограничений. Период распространенности атопического дерматита, а также показатели специфической сенсибилизации к коровьему молоку и яйцу в 6 и 12 месяцев существенно не отличались между группами.


• В долгосрочном исследовании сравнивались две группы детей из группы высокого риска, обе из которых находились на грудном вскармливании и при необходимости получали смеси с гидролизатом белка. Исследуемую группу составили младенцы, матери которых избегали яиц, коровьего молока и рыбы в течение первых трех месяцев лактации, а контрольную группу составили младенцы, матери которых не имели диетических ограничений. У младенцев от матерей с ограниченным питанием атопический дерматит был меньше, чем у младенцев контрольной группы, хотя все остальные атопические проявления были сходными. Однако в 10-летнем последующем исследовании не было выявлено различий в распространенности аллергических заболеваний в этих двух группах детей.


• Другое исследование показало, что диета матери, исключающая яйца, коровье молоко, рыбу и орехи во время лактации, фактически увеличивала наличие атопического дерматита и аллергии у потомства.

Впоследствии исследования переключились на изучение возможных механизмов, с помощью которых употребление матерью аллергенных продуктов во время лактации может защитить младенцев от развития пищевой аллергии или других аллергических заболеваний:

• В одном исследовании изучалось влияние элиминационных диет для матерей на грудное молоко и было обнаружено, что женщины, избегающие коровьего молока, имели более низкие уровни специфического для молока иммуноглобулина А (IgA) в грудном молоке по сравнению с женщинами, потребляющими молоко. Считается, что IgA в грудном молоке выполняет функции, которые обычно защищают кишечник младенцев и препятствуют развитию пищевой аллергии. Младенцы от матерей, избегающих молока, имели более низкие уровни иммуноглобулина G1 (IgG1) и иммуноглобулина G4 (IgG4) в сыворотке крови к аллергенам молока, и эти данные были связаны с развитием аллергии на грудное молоко, поскольку считается, что, в частности, аллерген-специфический IgG4 быть маркером толерантности.


• В проспективном популяционном когортном финском исследовании по прогнозированию и профилактике сахарного диабета 1 типа у матерей, одновременно потреблявших коровье молоко во время беременности и в период лактации, самый высокий квартиль потребления только во время беременности был связан с более низким риском аллергии на коровье молоко у потомства (ОШ 0,30, 95% ДИ 0,13–0,68. При стратификации по материнскому аллергическому риниту или астме связь между высоким потреблением продуктов из коровьего молока во время беременности и более низким риском аллергии на коровье молоко сохранялась только у детей матерей, не страдающих аллергией (ОШ 0,30, 95% ДИ 0,13–0,69). IgA пуповинной крови положительно коррелировал с потреблением молочных продуктов во время беременности.


• В аналогичном исследовании изучалось влияние приема внутрь материнских яиц во время лактации на уровень яичного белка в грудном молоке путем сравнения женщин, потребляющих диеты с высоким содержанием яиц (> 4 яиц в неделю), с низким содержанием яиц и без яиц. Среднее потребление яиц матерью было положительно связано с концентрацией яичного овальбумина (ЯО) в грудном молоке, хотя у одной трети женщин, съевших яйца, по неясным причинам не было обнаружено ЯО в грудном молоке. Сывороточный IgG4, специфичный к ЯО у младенцев в возрасте шести месяцев, положительно коррелировал с приемом внутрь материнских яйцеклеток. Эти результаты подтверждают результаты более раннего исследования.

Дополнения к рациону матери

Женщины могут спросить, есть ли какая-либо польза от целенаправленного употребления аллергенных продуктов во время беременности или кормления грудью с целью предотвращения пищевой аллергии или других аллергических расстройств у ребенка, или есть ли ценность в каких-либо конкретных добавках для предотвращения аллергических заболеваний в целом.

Добавление аллергенных продуктов. Некоторые женщины, у которых уже есть дети с пищевой аллергией, могут избегать определенных продуктов, потому что проще полностью исключить их из дома. Если женщина забеременеет и у нее нет личной аллергии на продукт, которого она избегала, она может захотеть ввести этот продукт в свой рацион во время беременности или кормления грудью, чтобы предотвратить развитие аллергии на этот продукт у будущего ребенка. Например, беременная женщина, которая избегает арахиса, потому что у нее дома ребенок с аллергией на арахис, может спросить, не следует ли ей начать есть арахис вдали от дома. В этой ситуации подход заключается в первую очередь в консультировании по вопросам питания. Однако, если диета женщины адекватна по питательным веществам, решение может быть принято на индивидуальной основе с учетом предпочтений и опасений женщины, поскольку относительная важность материнской диеты по сравнению с генетическими факторами и другими факторами риска до конца не изучена.

Другие добавки. В 2016 году группа рекомендаций Всемирной организации по аллергии (WAO) рассмотрела доказательства использования витамина D, пребиотиков и пробиотиков для профилактики аллергических заболеваний:

• В обзоре не было обнаружено доказательств того, что добавление витамина D в рацион беременных женщин или кормящих матерей, у которых не было других показаний для приема добавок витамина D, снижает риск развития аллергических заболеваний у детей, и предложено против этого вмешательства. Следует отметить, что эти рекомендации были условными и основывались на доказательствах очень низкого качества.


• В обзор WAO не вошли два рандомизированных исследования, опубликованных в том же году, в которых оценивалось влияние добавок витамина D во время беременности на рецидивирующие хрипы у потомства. Оба показали снижение частоты рецидивирующих хрипов при добавлении витамина D, которое не достигло статистической значимости.


• Систематический обзор 2018 года об использовании добавок витамина D во время беременности и кормления грудью, который включал одно рандомизированное исследование и четыре нерандомизированных исследования, также не смог найти доказательств того, что добавки были полезны для предотвращения аллергических заболеваний.

Другим вмешательством, которое было изучено для предотвращения аллергических заболеваний у детей, является добавление в рацион матери омега-3 (n-3) длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК). Кокрановский обзор восьми испытаний 2015 года пришел к выводу, что существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих положительный эффект. Систематический обзор 2016 года, который включал дополнительные исследования, показал, что, несмотря на некоторые предположения о пользе, гипотеза, связывающая повышенное потребление матерями n-3 ДЦПНЖК во время беременности со снижением частоты аллергических заболеваний у детей, не может быть подтверждена или отвергнута из-за противоречивости результатов.

Практические выводы

Первичная профилактика аллергических заболеваний включает вмешательства, направленные на предотвращение иммунологической сенсибилизации к аллергену (аллергенам). Следующие рекомендации не относятся к младенцам, у которых вскоре после рождения проявляются признаки аллергического заболевания, поскольку диетические вмешательства во время лактации могут представлять собой лечение, а не первичную профилактику.

Нет смысла женщинам избегать определенных продуктов во время беременности или кормления грудью с целью снижения пищевой аллергии или других аллергических заболеваний у потомства (уровень доказательности 2B). Эти вмешательства не доказали свою эффективность в предотвращении персистирующих аллергических заболеваний у детей и могут поставить под угрозу питание матери и/или плода.

Имеются некоторые предварительные данные о том, что употребление аллергенных продуктов во время беременности и кормления грудью может защитить от развития пищевой и других аллергий у детей, хотя недостаточно доказательств, чтобы оправдать целенаправленное добавление в рацион женщины во время беременности или лактации аллергенных продуктов. Поэтому имеет смысл:

• Женщинам, которые до беременности соблюдали неограниченную диету, не следует менять свой рацион во время беременности с целью предотвращения аллергических заболеваний у их потомства.


• Для женщин, у которых уже есть дети с пищевой аллергией, и которые избегают определенных продуктов, потому что проще полностью исключить их из домашнего хозяйства, мы предлагаем диетическую оценку, чтобы определить адекватность их рациона питания, особенно если они избегают молока или нескольких продуктов. На основании этой оценки, а также предпочтений и опасений пациента принимается индивидуальное решение о введении дополнительных продуктов.

Не стоит дополнять материнский рацион витамином D или омега-3 (n-3) длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦПНЖК) во время беременности или лактации с целью предотвращения аллергических заболеваний у потомства.

Список литературы / References

1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas // Pediatrics 2000; 106:346.


2. Best KP, Gold M, Kennedy D, et al. Omega-3 long-chain PUFA intake during pregnancy and allergic disease outcomes in the offspring: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials // Am J Clin Nutr 2016; 103:128.


3. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy is associated with reduced allergy and asthma in children // J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373.


4. Chawes BL, Bønnelykke K, Stokholm J, et al. Effect of Vitamin D3 Supplementation During Pregnancy on Risk of Persistent Wheeze in the Offspring: A Randomized Clinical Trial // JAMA 2016; 315:353.


5. Dean T, Venter C, Pereira B, et al. Government advice on peanut avoidance during pregnancy--is it followed correctly and what is the impact on sensitization? // J Hum Nutr Diet 2007; 20:95.


6. Eichenfield LF, Hanifin JM, Beck LA, et al. Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution of treatment // Pediatrics 2003; 111:608.


7. Fälth-Magnusson K, Kjellman NI. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy--a 5-year follow-up of a randomized study // J Allergy Clin Immunol 1992; 89:709.


8. Frank L, Marian A, Visser M, et al. Exposure to peanuts in utero and in infancy and the development of sensitization to peanut allergens in young children // Pediatr Allergy Immunol 1999; 10:27.


9. Frazier AL, Camargo CA Jr, Malspeis S, et al. Prospective study of peripregnancy consumption of peanuts or tree nuts by mothers and the risk of peanut or tree nut allergy in their offspring // JAMA Pediatr 2014; 168:156.


10. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, et al. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas // Pediatrics 2008; 121:183.


11. Gunaratne AW, Makrides M, Collins CT. Maternal prenatal and/or postnatal n-3 long chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFA) supplementation for preventing allergies in early childhood // Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD010085.


12. Hattevig G, Sigurs N, Kjellman B. Effects of maternal dietary avoidance during lactation on allergy in children at 10 years of age // Acta Paediatr 1999; 88:7.


13. Herrmann ME, Dannemann A, Grüters A, et al. Prospective study of the atopy preventive effect of maternal avoidance of milk and eggs during pregnancy and lactation // Eur J Pediatr 1996; 155:770.


14. Høst A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition // Arch Dis Child 1999; 81:80.


15. Hourihane JO, Aiken R, Briggs R, et al. The impact of government advice to pregnant mothers regarding peanut avoidance on the prevalence of peanut allergy in United Kingdom children at school entry // J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1197.


16. Järvinen KM, Westfall JE, Seppo MS, et al. Role of maternal elimination diets and human milk IgA in the development of cow's milk allergy in the infants // Clin Exp Allergy 2014; 44:69.


17. Kemp AS, Ponsonby AL, Dwyer T, et al. Maternal antenatal peanut consumption and peanut and rye sensitization in the offspring at adolescence // Clin Exp Allergy 2011; 41:224.


18. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child // Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD000133.


19. Lack G, Fox D, Northstone K, et al. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood // N Engl J Med 2003; 348:977.


20. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Effect of Prenatal Supplementation With Vitamin D on Asthma or Recurrent Wheezing in Offspring by Age 3 Years: The VDAART Randomized Clinical Trial // JAMA 2016; 315:362.


21. Lovegrove JA, Hampton SM, Morgan JB. The immunological and long-term atopic outcome of infants born to women following a milk-free diet during late pregnancy and lactation: a pilot study // Br J Nutr 1994; 71:223.


22. Metcalfe JR, Marsh JA, D'Vaz N, et al. Effects of maternal dietary egg intake during early lactation on human milk ovalbumin concentration: a randomized controlled trial // Clin Exp Allergy 2016; 46:1605.


23. Muraro A, Dreborg S, Halken S, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations // Pediatr Allergy Immunol 2004; 15:291.


24. Muraro A, Halken S, Arshad SH, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy // Allergy 2014; 69:590.


25. Pali-Schöll I, Renz H, Jensen-Jarolim E. Update on allergies in pregnancy, lactation, and early childhood // J Allergy Clin Immunol 2009; 123:1012.


26. Pollard C, Phil M, Bevin S. Influence of maternal diet during lactation upon allergic manifestations in infants: tolerization or sensitization // J Allergy Clin Immunol 1996; 97:240.


27. Sicherer SH, Wood RA, Stablein D, et al. Maternal consumption of peanut during pregnancy is associated with peanut sensitization in atopic infants // J Allergy Clin Immunol 2010; 126:1191.


28. Sigurs N, Hattevig G, Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cow's milk, and fish during lactation: effect on allergic manifestations, skin-prick tests, and specific IgE antibodies in children at age 4 years // Pediatrics 1992; 89:735.


29. Tuokkola J, Luukkainen P, Tapanainen H, et al. Maternal diet during pregnancy and lactation and cow's milk allergy in offspring // Eur J Clin Nutr 2016; 70:554.


30. Yepes-Nuñez JJ, Brożek JL, Fiocchi A, et al. Vitamin D supplementation in primary allergy prevention: Systematic review of randomized and non-randomized studies // Allergy 2018; 73:37.


31. Yepes-Nuñez JJ, Fiocchi A, Pawankar R, et al. World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Vitamin D // World Allergy Organ J 2016; 9:17.


32. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children // Pediatrics 2003; 111:1662.