Содержание
- Что такое гипертензия беременных
- Распространенность
- Диагностика
- Риск прогрессирования до преэклампсии
- Подход к ведению пациенток
- Долгосрочный прогноз
- Литература
Гестационная гипертензия и преэклампсия/эклампсия являются гипертоническими расстройствами, связанными с беременностью; оба расстройства разрешаются после родов. Гестационная гипертония является наиболее распространенной причиной гипертонии у беременных женщин.
Что такое гипертензия беременных
Гестационная гипертензия – это клинический диагноз, определяемый как дебют гипертензии (систолическое артериальное давление выше 140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт.ст.) на сроке беременности более 20 недель при отсутствии протеинурии.
Показания артериального давления должны быть зарегистрированы по крайней мере в двух случаях с интервалом не менее четырех часов. Гестационная гипертензия является тяжелой, когда систолическое артериальное давление достигает цифр выше 160 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление составляет выше 110 мм рт.ст.
Гестационная гипертензия – это временный диагноз для беременных женщин с гипертонией, которые не соответствуют критериям преэклампсии или хронической гипертензии (гипертензия, впервые выявленная до 20-й недели беременности).
Диагноз может быть в итоге изменен на:
Преэклампсия, если развивается протеинурия или новые признаки дисфункции органов
Хроническая артериальная гипертензия, если повышение артериального давления сохраняется более 12 недель после родов.
Таким образом, для установления окончательного диагноза необходима повторная оценка до 12 недель после родов.
Распространенность
Гестационная гипертензия является наиболее распространенной причиной подъема артериального давления во время беременности. Это происходит у 6–17 % здоровых нерожавших женщин и у 2–4 % многоплодных женщин. Чаще всего состояние встречается у женщин с преэклампсией во время предыдущей беременности, с многоплодной беременностью, с избыточный массой тела или ожирением.
Диагностика
Основными целями при первоначальном обследовании беременных женщин с впервые резвившейся артериальной гипертензией являются разграничение гестационной гипертензии и преэклампсии, которые имеют разное течение и прогноз, и определение того, является ли артериальная гипертензия тяжелой, что влияет на лечение и исход.
Как и у других пациентов с недавно диагностированной гипертензией белого халата (также называемой изолированной клинической или офисной гипертензией) следует исключить такой вариант путём повторного измерения артериального давления, когда пациентка расслаблена. Результаты домашнего мониторинга артериального давления могут быть полезны для определения профиля для конкретной женщины. Если автоматический тонометр используется дома или в офисе, он должен быть специально проверен на беременных женщинах.
Контроль белка мочи. Необходимо определить экскрецию белка с мочой, поскольку наличие или отсутствие протеинурии является ключевым клиническим критерием, определяющим, будет ли пациентке поставлен диагноз гестационной гипертензии или преэклампсии.
Анализ мочи с отрицательным значением для отслеживания не используется для окончательного исключения значительной протеинурии, поскольку ложноотрицательные результаты возникают при низком удельном весе (<1,010), высокой концентрации солей, высокой кислотности мочи или при неальбуминовой протеинурии.
Положительное качественное значение, особенно только один «+», также требует подтверждения, поскольку возникают ложные срабатывания.
Белок мочи количественно определяется с использованием соотношения белка мочи к креатинину ≥0,26 мг белка/мг креатинина (30 мг/ммоль) в случайном образце мочи или с помощью суточного сбора.
Наиболее информативен последний вариант, поскольку он соответствует наиболее общепринятым диагностическим критериям преэклампсии.
Оценка признаков тяжести заболевания. Пациенток расспрашивают о наличии тяжелых признаков преэклампсии, таких как новое появление церебральных или зрительных нарушений или боли в эпигастрии или правом подреберье.
Проводится аускультация грудной клетки, чтобы исключить наличие отека легких. Наличие любого из этих результатов повышает диагноз до преэклампсии с тяжелыми признаками.
Лабораторное обследование помогает определить, есть ли поражение других органов, которое возникает при преэклампсии, но не при гестационной гипертензии. Изменения, соответствующие преэклампсии с тяжелыми признаками, включают тромбоцитопению, повышение концентрации креатинина до >1,1 мг/дл и удвоение активности печеночных трансаминаз.
Определение тяжести гипертензии. Повышенным давление во время беременности считается, если систолическое ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое ≥90 мм рт.ст. Состояние считается тяжелым, когда систолическое артериальное давление составляет ≥160 мм рт.ст. и/или диастолическое ≥110 мм рт. ст.
Оценка самочувствия плода. Как и при всех беременностях с артериальной гипертензией, самочувствие плода оценивается с помощью биофизического профиля или теста с оценкой околоплодных вод. Также получают ультразвуковую оценку массы плода; доплеровскую велосиметрия пупочной артерии, которая предназначена для определения плодов с задержкой роста.
Риск прогрессирования до преэклампсии
Первоначально диагностированная гестационная гипертензия у 10–50 % женщин, прогрессирует в преэклампсию через одну-пять недель.
Риск прогрессирования до преэклампсии включает:
срок беременности менее 34 недель на момент постановки диагноза
среднее систолическое артериальное давление >135 мм рт. ст. при 24-часовом мониторинге артериального давления
повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (>5,2 мг/дл [309 ммоль/л])
Существуют физиологические и гистологические различиях между этими двумя расстройствами:
общий объем крови и плазмы значительно выше у женщин с гестационной гипертензией (3139 мл/кв.м и 2132 мл/кв.м соответственно), чем у женщин с преэклампсией (в среднем 2660 мл/кв.м и 1790 мл/кв.м соответственно)
доплеровские показатели артериальной и венозной гемодинамики и функции эндотелия сосудов являются нормальными у женщин с гестационной гипертензией и аномальными у женщин с преэклампсией
уровни микрочастиц, связанных с повреждением эндотелиальных клеток, значительно ниже у женщин с гестационной гипертензией, чем у женщин с преэклампсией
гистологические признаки ишемии плаценты менее заметны при гестационной гипертензии, чем при преэклампсии
Решение о родоразрешении женщин с преждевременной гестационной гипертензией пытается сбалансировать три конкурирующих фактора:
преимущества для плода от ведения в ожидании (т.е. дальнейшего роста и созревания)
преимущества для матери и плода от раннего вмешательства (т.е. предотвращение осложнений от прогрессирования гипертонической болезни в течение оставшейся части беременности)
риски для матери и плода от ведения в ожидании (например, прогрессирование гипертонической болезни и возможные последствия, включая мертворождение или асфиксию)
Тщательное наблюдение за беременностями с нетяжелой гестационной гипертензией, контролируемой выжидательно, может снизить риск развития серьезных последствий гестационной гипертензии.
Подход к ведению пациенток
Большинство женщин с гестационной гипертензией без серьезного повышения артериального давления (т.е. систолическое артериальное давление ≥ 160 мм рт.ст. и / или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт.ст.) могут безопасно лечиться амбулаторно с еженедельными или двумя еженедельными посещениями до родов для измерения артериального давления и контроля белка мочи.
Обучение и консультирование пациентов являются важными компонентами ведения, поскольку эти пациенты подвергаются повышенному риску развития преэклампсии и других осложнений беременности. Необходимо инструктировать пациентов незамедлительно сообщать о любых симптомах, указывающих на преэклампсию (головная боль, изменения зрения, боль в эпигастрии или правом подреберье).
Уровень физической активности. Женщины могут поддерживать большую часть своей обычной физической активности. Постельный режим дома или в больнице не предотвращает прогрессирование преэклампсии и не улучшает исход для матери или плода, но снижает частоту обострения артериальной гипертензии. Решение о переводе пациентки на постельном режиме должно быть индивидуальным, с учётом показателей давления, сопутствующих заболеваний и социальных факторов. Также не рекомендован длительный постельный режим, поскольку это увеличивает риск венозной тромбоэмболии.
Не рекомендуется заниматься силовыми тренировками и чисто изометрическими упражнениями, такими как поднятие тяжестей, поскольку эти виды деятельности могут резко повысить давление до серьезного уровня. Аэробные упражнения могут вызвать умеренное повышение систолического давления, обычно без изменений или незначительного снижения диастолического давления. В отсутствие информации о реакции артериального давления женщины на ее обычные аэробные упражнения не рекомендуется заниматься аэробикой.
Долгосрочный прогноз
Гестационная гипертензия связана с развитием гипертонии в более позднем возрасте, а также с развитием заболеваний, связанных с гипертонией (сердечно-сосудистые заболевания, гиперлипидемия, хроническая болезнь почек, сахарный диабет).
Список литературы / References
- Abdul Sultan A, West J, Tata LJ, et al. Risk of first venous thromboembolism in pregnant women in hospital: population based cohort study from England // BMJ 2013; 347:f6099.
- American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy // Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
- Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 34⁰(/)⁷ to 36⁶(/)⁷ weeks' gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension // Am J Obstet Gynecol 2011; 204:44.e1.
- Behrens I, Basit S, Lykke JA, et al. Association Between Hypertensive Disorders of Pregnancy and Later Risk of Cardiomyopathy // JAMA 2016; 315:1026.
- Bello NA, Woolley JJ, Cleary KL, et al. Accuracy of Blood Pressure Measurement Devices in Pregnancy: A Systematic Review of Validation Studies // Hypertension 2018; 71:326.
- Bellomo G, Venanzi S, Saronio P, et al. Prognostic significance of serum uric acid in women with gestational hypertension // Hypertension 2011; 58:704.
- Broekhuijsen K, van Baaren GJ, van Pampus MG, et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial // Lancet 2015; 385:2492.
- Brown MA, Mackenzie C, Dunsmuir W, et al. Can we predict recurrence of pre-eclampsia or gestational hypertension? // BJOG 2007; 114:984.
- Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia // Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.
- Corrêa RR, Gilio DB, Cavellani CL, et al. Placental morphometrical and histopathology changes in the different clinical presentations of hypertensive syndromes in pregnancy // Arch Gynecol Obstet 2008; 277:201.
- Cruz MO, Gao W, Hibbard JU. What is the optimal time for delivery in women with gestational hypertension? // Am J Obstet Gynecol 2012; 207:214.e1.
- Foong SC, Pollard JK. Eclampsia in Southern Alberta: is there a role for seizure prophylaxis in all women with gestational hypertension? // J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:385.
- Gaillard R, Steegers EA, Hofman A, Jaddoe VW. Associations of maternal obesity with blood pressure and the risks of gestational hypertensive disorders. The Generation R Study // J Hypertens 2011; 29:937.
- Gillon TE, Pels A, von Dadelszen P, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review of international clinical practice guidelines // PLoS One 2014; 9:e113715.
- González-Quintero VH, Smarkusky LP, Jiménez JJ, et al. Elevated plasma endothelial microparticles: preeclampsia versus gestational hypertension // Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1418.
- Gyselaers W, Staelens A, Mesens T, et al. Maternal venous Doppler characteristics are abnormal in pre-eclampsia but not in gestational hypertension // Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:421.
- Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group // Obstet Gynecol 2000; 95:24.
- Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT, Steinthorsdottir V. Recurrence of hypertensive disorder in second pregnancy // Am J Obstet Gynecol 2006; 194:916.
- Hnat MD, Sibai BM, Caritis S, et al. Perinatal outcome in women with recurrent preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparas // Am J Obstet Gynecol 2002; 186:422.
- Magee LA, von Dadelszen P, Bohun CM, et al. Serious perinatal complications of non-proteinuric hypertension: an international, multicentre, retrospective cohort study // J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:372.
- Magnussen EB, Vatten LJ, Smith GD, Romundstad PR. Hypertensive disorders in pregnancy and subsequently measured cardiovascular risk factors // Obstet Gynecol 2009; 114:961.
- Maloney KF, Heller D, Baergen RN. Types of maternal hypertensive disease and their association with pathologic lesions and clinical factors // Fetal Pediatr Pathol 2012; 31:319.
- Männistö T, Mendola P, Vääräsmäki M, et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk // Circulation 2013; 127:681.
- Melamed N, Ray JG, Hladunewich M, et al. Gestational hypertension and preeclampsia: are they the same disease? // J Obstet Gynaecol Can 2014; 36:642.
- Noori M, Donald AE, Angelakopoulou A, et al. Prospective study of placental angiogenic factors and maternal vascular function before and after preeclampsia and gestational hypertension // Circulation 2010; 122:478.
- Pace R, Brazeau AS, Meltzer S, et al. Conjoint Associations of Gestational Diabetes and Hypertension With Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease in Parents: A Retrospective Cohort Study // Am J Epidemiol 2017; 186:1115.
- Rana S, Powe CE, Salahuddin S, et al. Angiogenic factors and the risk of adverse outcomes in women with suspected preeclampsia // Circulation 2012; 125:911.
- Robbins CL, Dietz PM, Bombard J, Valderrama AL. Gestational hypertension: a neglected cardiovascular disease risk marker // Am J Obstet Gynecol 2011; 204:336.e1.
- Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia // Obstet Gynecol 2003; 102:181.
- Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth // Obstet Gynecol 2011; 118:323.
- Tooher J, Thornton C, Makris A, et al. All Hypertensive Disorders of Pregnancy Increase the Risk of Future Cardiovascular Disease // Hypertension 2017; 70:798.
- Valensise H, Vasapollo B, Novelli GP, et al. Maternal total vascular resistance and concentric geometry: a key to identify uncomplicated gestational hypertension // BJOG 2006; 113:1044.
- van Oostwaard MF, Langenveld J, Schuit E, et al. Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis // Am J Obstet Gynecol 2015; 212:624.e1.
- Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O, et al. The sFlt-1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients // Am J Obstet Gynecol 2012; 206:58.e1.
- Villar J, Carroli G, Wojdyla D, et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? // Am J Obstet Gynecol 2006; 194:921.
- Wikström AK, Gunnarsdottir J, Nelander M, et al. Prehypertension in Pregnancy and Risks of Small for Gestational Age Infant and Stillbirth // Hypertension 2016; 67:640.
- Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study // BMJ 2003; 326:845.
- Wu Y, Xiong X, Fraser WD, Luo ZC. Association of uric acid with progression to preeclampsia and development of adverse conditions in gestational hypertensive pregnancies // Am J Hypertens 2012; 25:711.
- Yoder SR, Thornburg LL, Bisognano JD. Hypertension in pregnancy and women of childbearing age // Am J Med 2009; 122:890.
